1.BÖLÜM: KORONERE ERİŞİM

RADYAL YOL
Yaygın yol femoral erişim olmakla birlikte radyal yol giderek yaygınlık kazanmaktadır. Artık her operatörün radyal girişim konusunda yeterli deneyimi kazanması gerekir. Radyal yol kanama ve güvenlik açısından daha emniyetlidir. Radyal yol için malzeme kalitesi femoral yoldan daha önemlidir. Özellikle iğnenin keskin olması ve kılıf plastiğinin kaliteli olması hızlı girişim ve spazmın önlenmesi için şarttır.
Anatomi: Radyal arter giriş yeri styloid çıkıntının 1-2 cm proksimalidir. Radyal arter girişimi zorlaştıracak hipoplazi, radyal loop ve tortuozite konusunda dikkatli olunmalıdır. Subklavyan arter seviyesinde hastaya derin nefes aldırılması kaytaterin inen aorta düşmesini engeller.

Wıkımedia commons; Michael Hale, Kjetil Lenes
Radyal yol tekniği: Radyal girişime Allen testi yaparak başlanır. Bu test %100 güvenilir olmamakla birlikte Ulnar arter açıklığını ve el dolaşımının radyal arter trombozundan etkilenip etkilenmeyeceğini öngördürür (1). Radyal girişimde femoralden farklı olarak kılıf taktıktan sonra spazmı önlemek için 1500 ünite heparin + 200 mcg perlinganit, 12.5 mg diltiazem ya da 2.5 mg verapamil kokteyli yapılmalıdır. Katater rutinde 0.035 hidrofilik tel ile ilerletilir ancak bu teller standart tellerden pahalıdır. Alternatif olarak radyal arterleri nispeten gelişmiş bireylerde traseyi floroskopi altında görerek standart telle işlem yapılabilir. Katater ve tel asla zorla itilmemelidir. Radyal girişime mutlaka sağ judkins kataterle başlamak gerekir. Bu katater sola göre düzdür ve bıçak etkisi ile spazm tetikleme riski düşüktür (2). Bu kataterle görüntüleme yaptıktan sonra tel yerinde bırakılarak sol katater gergin tutularak ilerletilebilir. Bıçak etkisi katater genişledikçe artar. 7F katater içine 5F düz katater yerleştirilmeden itilmemelidir.
http://youtu.be/5DRypvRTv30

Radyal anjiografi sırasında tel ilerlemiyorsa ne yapılır: Tel hidrofilik değilse hidrofilik telle değiştirilmeli, ucu asla zorlanmamalıdır. JR katater sıkıntılı bölgeye kadar ilerletilip kontrast vererek trase görüntülenmeli, diseksiyon ve rüptür yoksa biraz bekleyip 200 mcg perlinganit sonrası telle tekrar deneme yapılmalıdır. Hidrofilik kaplamanın kalitesi üreticilere göre farklılık gösterdiği için mümkün olan en yüksek kalitede malzemeyle çalışmak gerekir. Diseksiyon ve rüptür varsa işleme son verilmelidir.
Radyal girişim komplikasyonları: Radyal girişimin en sık komplikasyonu spazmdır ve kılıftan kokteyl yapımı, hidrofilik 0.035 tel kullanımı ve düz uçlu kataterle (JR) görüntülemeye başlama bu komplikasyon sıklığını azaltır. Radyal rüptür telin/kataterin kontrolsüz bir şekilde zorlanmasıyla oluşur. Rüptür geliştiyse proksimalden bası uygulanarak hematom gelişimi engellenmelidir. Hasta yakın takip edilemelidir. Venöz dönüşün engellendiği kompartman sendromu gelişmesi durumunda cerrahi müdahale gerekebilir. Uzun dönem takipte en önemli komplikasyon radyal tıkanmadır. En önemli sebebi nabız alınmayacak şekilde sarılan bandajlardır. Önemli bir kısmı tekrar açılsa da bazı hastalarda el iskemisi oluşturabilir. Ayrıca tel ve kataterin vertebral artere girerek spazm tetiklemesi, yaşlılarda subklavyan-aort bileşkesinden plak kopması sonucu gelişen Sağ MCA enfarktı tanımlanmıştır.
Radyal yol için ilk açısı özel kataterler ve hemostaz: Radyal yol için ilk açısı özel kataterler geliştirilmiştir. Mesela İkari katateri ile hem sağ hem sol görüntüleme yapılabilir. Bu katater nispeten pahalıdır. Özel kataterler yoksa JR ile de bazı hastalarda sağ ve sol görüntüleme yapılabilir. Sol sistem için JL 3.5 tercih edilmelidir. Radyal girişim tamamlanınca kılıf hemen çekilmelidir. Şeffaf kapatma cihazları üzerinde ayarlanabilir hava basınçlı balon trombüs oluşumunu ve uzun dönemde tıkanmaları engellemektedir (2).

OLGU: RADYAL SPAZM
http://youtu.be/Q2EPL55DY9w
Klinik özellikler: 55 y E hasta KAG amacıyla yatırıldı.
İşlem özellikleri: Radyal kılıf ilerletilirken hastada ağrı oldu, perlinganit ve heparin sonrası radyal arterde spazm saptandı (1-2). 10 mg diltiazem sonrası arter normale döndü (3).

EMORAL YOL
Femoral giriş tekniği: İdeal femoral giriş yeri; femur başı orta hat ile femur başı alt 1/3 arasıdır (şekilde devamlı ve kesik çizgi arası).

Özellikle obez hastalarda elle inguinal ligamentin palpasyonu ve göbeğin yukarı ittirilmesi önemlidir. Aşağıdan girilirse derin ve yüzeyel femoral arterler arasında fistül, yukardan girilirse retroperitoneal hematom riski vardır. Tel ilerlemiyorsa asla zorlanmamalıdır, femoral kılıftan kan geliyorsa kontrast vererek trase görüntülenebilir. Kan gelmiyorsa iğne, kılıf ya da kataterden kontrast verilmemelidir, subintimal girilmiş olabilir ve kontrast diseksiyona ve hematoma yol açabilir (1,2). 
http://youtu.be/SXdESWxuJTg

Aort ve iliak arter kıvrımlı ise uzun kılıf gerekebilir (şekil).

Uzun kılıf yoksa radyal yol tercih edilmelidir. Destek gerekip gerekmediğine baştan karar verilmelidir. Kronik total oklüzyonlar, kıvrımlı damarlar, açılı (özellikle Cx) damara işlemlerde iyi destek şarttır. Bu durumda sol sistemde XB, Voda, EBU iyi destek verir. EBU 3,5 ve XB LAD için, EBU 4 ve Amplatz 1-2 Cx için iyi destek verir. Sağ (RCA) için sol amplatz 1-2 gerekir. Bu kataterler kanule edildikleri koronerin aksi istikametindeki aort duvarına uzun bir trase boyunca yaslandıklarından itme hareketi sırasında kataterin koronerden uzaklaşmasına engel olur.

Femoral hemostaz: Femoral yol kapatıcı cihazlar içinde Angioseal pratikliği ile öne çıkmaktadır. Bu sistemde femoral arter tespit cihazı ve ucunda kollajen plak olan bir tıkaç sistemi mevcuttur. Arter tespit cihazı yeşil ve beyaz iki parçadan oluşur, kılavuz tel kılıf deliğinden sokularak kılıf dışarı alınır. Kılavuz tel üzerinden ittirilen tespit cihazı artere girdiğinde son kısmındaki delikten giren kan dışarı fışkırır. Tam bu noktada sol el sabit tutularak sağ elle tıkaç ittirilir, sistem sağ ve sola çekilerek kollajenin açılması sağlanır, sol elle tespit cihazının plastiği hafifçe bastırılırken sağ elle ucunda kollajen olan tıkaç sistemi hafifçe çekilir. 30 saniye sonra hemostaz sağlandıysa kollajeni tutan ip kökünden kesilir ve hasta kaldırılır.
https://www.youtube.com/watch?v=TbTRH5VquIE

Femoral giriş komplikasyonları: Femoral yolun en sık komplikasyonu kanama ve hematomdur. Hematomu önlemek için işlem sonrası girişi deliğinin 2 cm üzerinden kompresyon yapmak önemlidir. Kanama kontrolü için kum torbaları yerine uygun hastada kompresyon bantları tercih edilebilir. Bantların bacağı çepeçevre saran tipleri tercih edilmelidir. Hematomların çoğu 2-3 haftada kendi kendine resorbe olur.  Retroperitoneal hematom potansiyel olarak hayatı tehdit edici bir durumdur ve hemoglobin düşüşü ile birlikte hipotansiyon durumunda ultrason/ tomografi ile acil tanı gerektirir. Tedavisi erken cerrahi explarasyondur. İkinci sık komplikasyon anevrizma/pseudoanevrizma gelişimidir. En sık sebebi hemostazın sağlanamaması nedeniyle hematomun çevre yumuşak dokular tarafından sınırlanmasıdır. Pseudoanevrizmalar rüptüre meyilli olduklarından tehlikelidir. Tanı USG ve Doppler tedavi ultrason kılavuzluğunda anevrizma boynuna bası ve gerekirse kaviteye trombin enjeksiyonudur. >2 cm çapın üzerinde cerrahi öneren merkezler mevcuttur. Femoral girişin diğer komplikasyonları arasında mediyal kütanöz sinire basıya bağlı nöropati, normal giriş yerinin altına takılan sheat nedeniyle gelişen AV fistül sayılabilir.