2. BÖLÜM GİRİŞİMSEL MALZEMELER

Perkütan koroenr işlemlerin başarı ihtimali operatör tecrübesi kadar malzeme kalitesiyle de ilişkilidir.

1. Kılavuz kataterler: Laboratuarda rutin işlemler için kullanılan kataterler yanında özel destek kataterleri de bulunmalıdır. Örneğin anjiografi ve rutin işlemler için dizayn edilen Judkins kataterlerin kronik total oklüzyon (KTO) lezyonlarında yeri yoktur. Asendan aortanın yapısı, koroner arterin çıkış şekli ve seyri, LMCA çapı ve uzunluğu kılavuz katater tipini, çap ve lümen genişliğinin seçimini etkiler (Tabloda güçlü destek için katater seçimi gösterilmiştir). Asendan aort anevrizması varsa JL6 ya da AL4 gibi çok geniş eğimli kataterler gerekebilir. LIMA lezyonları için özel LIMA katateri geliştirilmiştir.

	Dilate aort	Normal aort	Dar aort
Yüksek çıkışlı sol	AL3	AL2	AL1/0.75
Normal çıkışlı sol	EBU 4.5	EBU 3.75	EBU 3.5
Aşağı çıkışlı sol	AL3	EBU 3.75	EBU 3.5
Yüksek çıkışlı sağ	AL3	AL2	AL1 / Voda R
Normal çıkışlı sağ	AL3	AL2	AL1
Aşağı çıkışlı sağ	AR	AR	AR

EBU katater oturtulurken ucu 0.038 tel ile kavislendirilerek yumuşatılmalıdır. Bu işlem için kılavuz tel asendan aortaya doğru U harfi şeklinde kıvrıldıktan sonra yavşa hareketlerle EBU katater ittirilmelidir. Sol sinüs valsalva hizasına gelince tel yavaşça çekillir ve EBU kataterin ana koroner ostiyumuna angaje olduğu gözlenr. Küçük JL kullanıldığında (3.5) en uç kıvrım ana koroner tavanına dayanabilir. Bu durumlarda çok güçlü enjeksiyon diseksiyon riski taşır. Aynı şekilde Amplatz kataterler çekilirken önce hafifçe ittirilip çevrilerek ucunun aorta düştüğünden emin olunmalıdır. Amplatzı sadece çekmek kataterin ilk planda dışarı değil içeri doğru hareketine sebep olur ve diseksiyona neden olabilir. Amplatz ve EBU kataterler stent implantasyonu sonrası sıkışan balon nendeniyle koroner içine doğru hareket etmeye eğilimlidir. Özellikle ana koroner ya da osteal LAD/CX işlemlerinde kontrolsüz çekme hareketiyle stent proksimalindeki strutları deforme edebilir. Bu komplikasyonu önlemenin yolu sürekli floroskopi altında çalışmak, Amplatzı hafifçe iterken balonu çekmek, EBU’yu ise balon ile birlikte dışarı çekmektir.

Osteal lezyonlarda katater, koroneri kapatarak arteryel basınç düşmesine sebep olabileceğinden delikli kataterlerle çalışmak avantaj sağlar. Osteal lezyon olmadığı halde tansiyon düşüyorsa spazm ekarte edilmeli ve kılavuz katater hafifçe geri çekilmelidir. Delikli kataterlerin dezavantajı aorta kaçan kontrast nedeniyle lümen boyanmasının azalması ve görüntü kalitesinin düşmesidir. Delikli katater yoksa bir enjektör iğnesini döndürerek delik açılabilir. Ancak plastik parçacıklarının embolize olmaması için kullanmadan önce çok iyi yıkama yapılmalıdır.

Kılavuz kataterlerin iç çapları 6F için yaklaşık 2, 7F’te 2.3 ve 8F’te 2.6 milimetredir. Hâlihazırda üretilen en geniş lümneli kılavuz katater Medtronic Launcher’dır (6F için iç lümen 0.071 inç). Üreticiden üreticiye fark etmekle birlikte teorik olarak 6F kataterin içinden iki kising balon ve bir stent bir balon geçer. Ancak bazı balonlar kalınlıkları nedeniyle stentle aynı anda 6F’ten geçmez. Bu yüzden aynı anda iki stent ya da bir stent bir balon kullanılacaksa minimum 7F çap seçilmelidir. 7F kılavuz katater 2 stent, 2 mikrokatater ve 2.0 rotablatör geçişine izin verir. KTO lezyonlarında aynı anda IVUS katateri ve mikrokatate rkullanılacaksa 8F seçilmelidir. Lümen genişledikçe kataterin koroner akımı kesme ve plaklara zarar verme ihtimali arttığından çok daha dikkatli manüpile edilmelidir. Geniş aortlu hastalarda uzatma desteği kataterleri (Guideliner) gerekebilir (şekil). Guideliner’ın plastik distal kısmı 2.5 mm çapın altındaki koroner arterlerde kullanılmamalıdır. 7F kataterin içine daha düz ve uzun 5F başka bir katater yerleştirilerek (child in mother) koronere oturma da tarif edilmiştir. Dar çaplı bir katatern seçildiği ve daha geniş lümene ihtiyaç duyulduğu durumlarda karşı femoralden sheat yerleştirerek ikinci bir kılavuz katater ile işlem yapılmak zorunda kalınan olgular bildirilmiştir.

© Vascular Solutions, Inc.

Katater seçimi: Katater seçiminde kılavuz kataterler bölümünde amlatılan kurallar geçerlidir. Ayrıca dikkat edilemsi gerekn birkaç nokta daha vardır. AL kataterin ikinci eğimi geniş olduğundan AL2-3 ile aort kapaklara bası oluşabilir. Akut ileri aort yetmezliği nedeniyle hasta pulmoner ödeme girebilir. Kataterin koroner ağzıyla aynı düzlemde olması destek için çok önemlidir. Bu duruma özellikle AL kullanırken dikkat edilmelidir. Yüksek çıkışlı sağ koroner arterde ilk seçenek AL kataterdir. Ancak AL katater JR kataterin aksine derin entübasyona izin vermez. Bu yüzden derin entübasyona zorlanmamalıdır.

İyi destek sağlayan AL/EBU kataterleri, Judkins kataterlerden tamamen farklıdır. AL/EBU kataterlerinin aort duvarına temas eden uzun üçüncü eğimi itme sırasında destek sağlar. (1. Resim ©Braun Melsungen AG, Germany)

2. Kılavuz teller

Teller sarmal ve polimer kaplı olarak ikiye ayrılır. Sarmal teller hidrofobiktir, polimer kaplı olanların çoğu hidrofiliktir. Sarmal tellerin yumuşak yapıda olanları (choice floppy/BMW) rutin işlem telleridir. Rutin işlem telinin atravmatik yapıda olmasına dikkat edilmelidir (bkz 0.014 tel ile rüptür olgusu). KTO lezyonları için özel teller imal edilmiştir. Genellikle rutin tellerden farklı olarak (rutin telde 3 cm) radyoopak kısımları 12-15 cm’e arttırılmıştır. Polimer kaplı teller genel olarak hidrofilik olarak adlandırılır. Her polimer tel hidrofiliktir ancak her hidrofilik tel polimer olmak zorunda değildir. Polimer teller mikrokanal bulma ve geçmede idealdir ancak rahatlıkla subintimal ilerleyebilir. Sarmal (spring) tellerin farklı uç ağırlıkları (1-20 gram) ve uç incelikleri vardır. Ayrıca polimer kaplı kısımları da bulunabilir. Uç ağırlığı arttıkça ve uçları inceldikçe delme kapasiteleri artar.

Tellerin uç ağırlıkları 1 cm distalden dik olarak elektronik teraziye bastırıldıklarında 30 derecelik bükülme aşamasında oluşan ağırlığa göre hesaplanır. KTO girişimlerinde bazı tellerin ünlü oldukları alanlar vardır. Gaya first/ Pilot 50 / Fielder XT antegrat mikrokanal bulma başarıları ile ünlüdür. Miracle ailesi (3,4.5,6, 12) KTO lezyonunu geçmede (drilling) başarılıdır. Kalsifik kepleri delmede ise en başarılı teller ise iğne benzeri yapıları ile Conquest 9-20 gr tellerdir. Whisper LS / Fielder FC / Sion teller retrograt mikrokanallardan kolaylıkla geçebilmeleri ile ünlüdür. Operatörün bu tellerin birkaç tanesine aşina olması ve stoğunda gerektiğinde kullanmak üzere diğer tellerden de bulundurması önerilir.

Tip	Üretici	Ticari isim	Uç ağırlığı ve şekli	özelliği
Polimer kaplı	Asahi Intecc	Fielder XT	1.2 g/yumuşak incelen	Antegrat mikrokanal geçme
	Abbott Vascular	Pilot 50	1.5 g / yumuşak künt	Antegrat mikrokanal geçme
	Abbott Vascular	Whisper LS	0.8, / yumuşak künt	Retrograt mikrokanal geçme
	Asahi Intecc	Fielder FC	1.6 g / yumuşak künt	Retrograt mikrokanal geçme
	Boston Scientific	Choice PT Floppy	1.2, Yumuşak künt	Antegrat mikrokanal geçme
	Abbott Vascular	Pilot 150/200	2.7 g/4.1 g Sert künt	Antegrat mikrokanal geçme, STAR/ knuckle tekniği
Sarmal	Asahi Intecc	SION (hidrofilik)	0.8 g/ yumuşak künt	Retrograt geçme
	Asahi Intecc	Confianza Pro 9, 12	9.3, 12.4 g / Sert incelen	Proksimal kep delme
	Asahi Intecc	Miracle 3, 4.5, 6, 12	3.9, 4.4, 8.8, 13 g / sert künt	KTO geçme, distal kep delme
	Medtronic	Persuader 3, 6, 9	5.1, 8, 9.1 g sert künt/ incelen	KTO geçme, distal kep delme
	Abbott Vascular	Cross-it 100XT	1.7 g / yumuşak incelen	Antegrade geçme

Tellerde sertlik arttıkça taktil his düştüğünden Confienza vb. teller küçük hareketlerle ve damar trasesi ortogonal çekimlerde (90 derece karşı açılarla) izlenerek kullanılmalı ve KTO geçildikten sonra standart tellerle değiştirilmelidir.

3. Balonlar: Balonlar yarı-kompliyan denen yumuşak plastikten imal edilir. Sert ve kalsifik bölgelerden, kıvrımlı damarlardan ve KTO lezyonlarından geçebilmesi için ince profilli özel balonlar üretilmiştir. Düşük profilli balonlar genellikle küçük çapa (1.25, 1.5 mm) ve tek radyoopak işarete sahiptir. İşaretin ortada olması kıvrımlı lezyon geçişinde avantaj sağlar (minitrek, sprinter, ruyujin vb.) Örneğin Minitrek geçiş profili 0.016 inç.tir ve teorik olarak telin geçtiği her lezyondan geçebilir.

Stent post-dilatasyonu ve sert fibrotik plak predilatasyonu için kalın plastikten kompliyan olmayan (NC) balonlar üretilmiştir. Bu balonlar yüksek radial dayanımları (orta kısmın damar duvarına uyguladığı güç ve düşük kenar diseksiyonu riski ile yarı-kompliyan standart balonlardan ayrılır. NC balonlar bifurkasyon lezyonlarında proksimal optimizasyon (POT) ve final kissing balon dilatasyonunun (FKB) vazgeçilmez malzemesidir.

Kalsifik sert lezyonlar ve stent restenozları için bıçaklı (cutting) balonlar üretilmiştir. Bıçakları sayesinde kontrolü bir diseksiyon oluşur ve yarıklarla daha geniş lumen elde edilir. Geçiş profilleri üzerinde yer alan bıçaklar nedeniyle geniştir ve genellikle 2 mm lümene ulaşmadan distale ilerletilemez.

İnce profilli, normal, NC ve cutting balonların tamamı monorail rapid exchange (145 santim uzunluğundaki 0.014 telin Y konnektör dışında kalan kısmından takılıp çıkarılabilir) şeklindendir. En eski balon modeli ise ower the wire (OTW) modeldir. Bu balonlarda kılavuz tel şaftın en arkasından çıkar (şekil: balon şişirme ucu beyaz ok, tel yükleme ucu siyah ok, telin en uçtan çıktığına dikkat ediniz; uzun siyah ok). Düşük profilli yapıları ile mikrokataterler gibi destek amaçlı kullanılabilir. Tel değişimine imkan tanır ve lezyon geçildiğinde dilatasyon imkanı sağlar. Mikrokataterlerden daha zayıf yapıdadır, ancak daha ucuz ve incedir. http://youtu.be/VC2CA2Hph7o

4. Stentler: Üretildikleri malzeme (çelik, kobalt krom, platin-iridyum, nitinol ve tantalum) ve şekilleri ile birbirinden ayrılırlar. Tantalum temel olarak radyoopasiteyi arttırmak için kullanılır. Dizayn açısından tübüler (metal tüpün lazerle kesilmesi) kapalı hücre, açık hücre, coiled (kıvrımların lazerle kaynatılarak elde edilmesi) ve modüler olarak 3 farklı tipte üretilir. Lümene değen strut sayısı arttıkça elde edilen lumen açıklığı artar. Yani stent ne kadar sık örgülü ise o kadar iyidir. Günümüzde üretilen bir çok stent yan dal koruması iyileştirilmiş açık hücre + modüler dizayna sahiptir. Dizaynları taç-hücre ile ifade edilir. 3 mm boyunda bir stent parçasının boyuna metal uzantılarına taç, enine bağlantı sayısına hücre denir (tablo). Hücre sayısı azaldıkça yan dal koruması artar.

Stent seçerken beş temel faktöre dikkat temek gerekir; 1.esneklik - itilebilirlik, 2. Radial dayanım (sert lezyonlarda açılabilme kapasitesi) 2. Yan dal koruma becerisi (modüler dizayn) 3. Tromboz konusundaki güvenilirlik 4. Restenoz oranı

Teorik olarak strut kalınlığı arttıkça itilebilirlik azalır, ancak çok ince struta sahip stentler kolay deforme olabilir. Örneğin 81 mikron kalınlığa sahip (polimerle) Promus element/ Rebel stentin kıvrımlı damar geçişi çok üstünken trombüsü damar duvarında tutabilme kapasitesi düşüktür. Akut MI hastalarında erken trombozlara neden olabilir. Öte yandan 97 mikron kalınlığa (polimerle) sahip Xcience V her lezyonu geçemez. Ayrıca stent dizaynı da her markada farklılık gösterdiğinden yan dal koruması, hücrelerin maksimum genişleyebilirliği ve stentin ulaşabileceği maksimal çap farklıdır (Tablo). Genel olarak 2.5 stentler 4, 2.75 stentler 5, 3.5 ve üzeri stentler 6 mm genişliğe zorlanabilir (tablo).

	Dizayn (2.75 mm çap için)	Strut kalınlığı (polimersiz)	Max genişleyebilme (3.5mm çap için)	Malzeme
Promus Element	8 taç, 2 hücre	70	5.7	Plat-Cr
Xcience V	6 taç, 3 hücre	81	5.6	Co-Cr
Taxus	9 taç, 3 hücre	132	6	Çelik
Endavour	10 taç, 2 hücre	91	5.4	Co-Cr
Biomatrix Nobori	8 taç, 2 hücre	102	5.9	Çelik
Cypher	8 taç, 6 hücre	140	5.8	Çelik
Cre8	6 taç, 3 hücre	80	?	Co-Cr

İlaç kaplı stentler (DES) tipleri açısından sirolimus (SES), paklitaksel (PES) birinci, evorelimus (EES), biolimus (BES) ve zotarolimus (ZES) ikinci nesil kabul edilir. SES, EES, BES ve ZES hedef damar revaskülarizasyonu açısından PES’e üstündür ancak birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir.

DES’lerin polimersiz (Yukon, Biofreedom, Minvasys, Vesta, Cre8) ve biyolojik olarak çözünebilir polimerli olmasının klinik sonuçlarda üstünlük sağladığına dair kanıtlar henüz yetersizdir.

Çift stent tekniği kullanılan bifurkasyon lezyonları için özel olarak geliştirilen Petal, Side-kick, Axxess, Tryton vb stentlerin kullanımı yaygınlık kazanmamıştır.

Stent teknolojisi ile devrim niteliğindeki gelişme biyolojik olarak emilebilir iskeletlerdir. İlk klinik sonuçlar ümit verici olup şu anda yaşanan soğuk zincirle taşınma ve depoloma sorunları aşıldığında belki de metal stent kullanımı tarihe karışacaktır.

5. Mikrokataterler:

Lezyonu geçerken kılavuz tele destek olma ve septal kanal genişletme amacıyla üretilen mikrokataterler KTO işlem başarısını arttıran önemli malzemelerdendir.

Corsair microcatheter: (Asahi Intecc): 2.7-F kalınlığında ve kaygan kaplamaya sahiptir. Çift yönlü sarmal tel yapısı ile tork iletimine imkan sağlar ve incelen uç yapısı ile tele destek verir. Retrograt işlemlerin vazgeçilmez malzemesidir. Kırılma ve bükülme riski nedeniyle 8-10 defadan fazla çevrilmemelidir.

Copyright (C) Asahi Intecc Co., Ltd

Tornus microcatheter (Asahi Intecc): Dirençli lezyonlar için özel olarak tasarlanan bu mikrokatater saat yönünün tersine çevrildiğinde kalsifik lezyonlara penetre etme kabiliyetine sahiptir. Çevirme sırasında içinde kılavuz tel bulunmalıdır.

Copyright (C) Asahi Intecc Co., Ltd

Finecross microcatheter (Terumo): Diğer mikrakataterlerden daha yumuşak, ince ve hidrofilik kaplaması sebebiyle kaygandır. Özellikle kıvrımlı damarlarda çok işe yarar.

Copyright (C)Terumo Medical Corp.

Twin-pass microcatheter (Vascular Solutions): Rapid exchange ve over the wire tipleri olan bu mikrokatater ikinci bir deliği sayesinde yan dal koruması ve tellemesine imkan tanır.

Copyright (C) Vascular Solutions, Inc.

Venture microcatheter (Vascular Solutions): Over the wire şeklinde kullanılabilen bu mikrokataterin ucu 90 derece dönebildiği için zor lezyonların geçilmesi ve kılavuz tel yönlenmesinde kullanılır.

Copyright (C) Vascular Solutions, Inc.

The Crusade mikrokatater (Kaneka): Twin pass benzeri bir mikrokataterdir.

6. Biyolojik olarak emilebilir skafolt (iskelet)

Biyolojik olarak emilebilir iskeletler, stentler gibi damarda yabancı bir cisim olarak kalmayıp birkaç ay içinde emilip kaybolduğundan potansiyel olarak damarı adeta yeniden onarma ve inşa etme (rekonstriksiyon) kabiliyetine sahiptir. Bu skafoltların DES’e üstün olup olmadıkları zamanla anlaşılacaktır. En önemli kısıtlılığı soğuk zincir taşıması ve depolama imkanının olmamasıdır.

7.Damar içi görüntüleme ve basınç ölçüm sistemleri: Lezyonun sadece anjiografik olarak değerlendirilmesi bazı olgularda yetersiz kalır. Özellikle ana koroner, bifurkasyon lezyonları ve biyolojik olarak emilebilir iskelet implantasyonu öncesi lezyon değerlendirilmesi damar içi görüntüleme sistemleri ile yapılmalıdır. KTO lezyonlarında proksimal kep yeri ve özelliğinin tespiti ile stent implantasyonu sonrası malapozisyon kontrolü için de bu sistemler tartışılmaz üstünlüğe sahiptir. Damar içi basınç ölçüm oranlarının karşılaştırılması (FFR) orta dercede kritik lezyonların fonksiyonel değerlendirilmesinde tartışmasız bir yere sahiptir.

IVUS: Geleneksel KAG’ye göre IVUS’un en önemli avantajı; damar duvarını kesitsel olarak gösterebilmesi böylece damar duvar yapısı ve aterom plağını direkt görüntüleyebilmesidir. IVUS’la lümen yapısını, aterom plağının dağılımı, içeriği ve büyüklüğü, diseksiyon, hematom gibi komplikasyonların tanısı ve stent apozisyonu görüntülenebilir. OCT’ye göre kontrast gerektirmemesi ve adventisiya tabakasına kadar görüntü alması avantaj iken çözünürlüğün daha düşük olması dezavantajdır. IVUS kateterleri 20-45 MHz gibi yüksek frekans ve 100-250 mikron gibi hassas çözünürlüğe sahiptir. Anjiografik olarak orta derecede olan LMCA darlıkları mutlaka IVUS ile değerlendirilmelidir. Semptomsuz olgularda 6 mm² ’nin altında LMCA alanı girişim endikasyonudur. Koroner damarlar için bu kestirim değeri 4 mm² olarak saptanmıştır. Tecrübeli ellerde oldukça güvenli ve komplikasyon oranı düşüktür. En sık komplikasyon geçici koroner spazmdır (% 5) ve IV nitratla düzelir.

OCT: IVUS’tan yaklaşık 10 kat daha iyi çözünürlüğe sahip olan OCT’nin temel olarak çalışma prensibi IVUS’a benzer. IVUS’da ultrason dalgaları, OCT’de near infrared ışık kullanılmaktadır. Bu yüksek rezolüsyonlu teknikte aksiyal rezolüsyon yaklaşık 15-20 mikron iken, IVUS’da bu değer 100-200 mikrondur. OCT’nin rezolüsyonu IVUS’tan yüksektir ancak OCT’de doku penetresyonu 1-2,5 mm iken, IVUS’da 10 mm’dir. Endikasyon ve komplikasyonları IVUS’a benzerdir.

FFR: İstirahat ve maksimal hiperemi anında koroner arterde anatomik olarak saptanan bir darlığın distalindeki ortalama basıncın (Pd), ortalama aort basıncına (Pa) oranı olarak tanımlanır. (FFR=Pd/Pa). 0.8 eşik değer olarak kabul edilir. FFR kılavuzluğunda PKG mükemmele yakın klinik sonlanımlarla birliktedir. Son zamanlarda adenozin gibi reaktif hiperemik ajan olmadan da bu ölçümün mümkün olduğunu gösteren iFR (instantaneous wave-free ratio) klinik kullanıma girmiştir

8. Diğer özel malzemeler:

Stingray (BridgePoint Medical) balonu: tek lümenden 3 çıkışa sahip 1 mm çaplı balondur. Kılavuz telin yanındaki çıkışlar 180 derece karşılıklı yerleştirildiğinden KTO geçişinde kullanılır.

Copyright (C) BridgePoint Medical Co., Ltd

Rotasyonel koroner aterektomi cihazı (Rotablatör; Boston Scientific Corp): 0.014 tel üzerinden antegrat yolla lezyon proksimalinden distale doğru dakikada 180 bin devir gibi çok yüksek hızla dönerek ucundaki küçük top üzerine yerleştirilmiş kristal çıkıntılarla darlığı açan özel bir aterektomi cihazıdır. 2 mm rotablatör 7F katater ile uyumludur. Kalsifik darlıkları açmada çok başarılıdır. Lezyondan distale embolizasyon nedeniyle no-reflow, ve katatere bağlı disesiyon-rüptür gelişebilir. Diseksiyon açısından >2 mm üzerinde cihaz önerilmemektedir. Trombüs varlığı, dejenere safen greft, 25 mm’den uzun ve >60 dereceden fazla açılı lezyonlarda kullanılmamalıdır.

©Boston Scientific Corp., USA

Direksiyonel koroner aterektomi: Rotablatör gibi 0.014 tel üzerinden antegrat yolla lezyon proksimalinden distale doğru dakikada 2 bin devirle dönen bir bıçaktan oluşur. Rotablatörden farkı kesicinin bıçak olması ve kesilen materyalin toplandığı bir boşluğa sahip oluşudur. Ayrıca lezyona tutunması için bir balonu mevcuttur. Komplikasyon ve kontrendikasyonları rotablatör ile benzerdir.

Lazer aterektomi (ELKA): 0.014 tel üzerinden antegrat yolla 380 nm boyunda lazer enerjisiyle çalışır. Cihazı 1 mm/sn hızda itmek ve kataterden 2 ml/sn hızda salin vermek işlem etkinliği ve güvenliği açısından önemlidir. Rotablatörden farklı olarak ileri derecede kalsifikasyon varlığında kullanılmaz.

Snare: Embolize malzemelerin çıkarılması ve retrograt KTO’da telin yakalanması amacıyla kullanılır.