En sık kullanılan Medina sınıflamasıdır; ana dal proksimal, ana dal distal ve yan dal sırasıyla lezyon varsa 1, yoksa 0 şeklinde kodlanır. Mesela 0,1,1 lezyonu; ana dal distali ve yan dalda lezyon olduğu anlamına gelir. Teorik olarak hiçbir sınıflama şekli mükemmel değildir. Mesela Medina sınıflamasında ana dal yan dal arasındaki açı ve lezyon karakteristikleri hakkında bilgi vermez.
Temel Kurallar: Kural olarak > 2.0 mm olan bütün yan dallar korunmalıdır. Koruma, sadece tel ya da balonla gerekirse mesela diseksiyon, oklüzyon veya akım bozulması gibi durumlar gözlendiğinde stent konmak üzere (provizyonel strateji; önce sonuca bakarak) yapılabileceği gibi baştan stent konarak da yapılabilir. Yan dal < 2.5 mm olanlarda mümkünse stentlemeden kaçınılmalıdır. Plak kayması (karina şifti), ostiyal spazm, yan dal ostiyumunda diseksiyon ve ana dalda diseksiyon yan dal kaybının en önemli nedenleridir. Kising balon predilatasyonu rutinde önerilmemektedir.
1. Provizyonel strateji: Yan dalda hastalık minimal veya yalnızca ostiyumda ise provizyonel teknik tercih edilmelidir (Bkz; Provizyonel Stentleme olgusu). Bu teknikte;
1. Her iki dala tel yerleştir (yan dal teli tek parça olmalı, hidrofilik olmamalı)
2. Ana dalı predilate et (gerekirse yan dalı da et)
3. Ana dalı stentle
4. Stent strutları içerisinden geçerek yan dala tekrar tel yerleştir ve stentin altında kalan teli (jailed wire) çek
5.Strutları düşük profilli balon ile dilate et
6. “Kissing balon” şişir (Yan dala balon sırasında ana daldaki stentte deformite oluştuğu için en son olarak “kissing balon” yapılır)
7. Küçük yan dalda (<2 mm) TIMI akım bozulmamış ve iskemi bulgusu yok ise işlem sonlandırılır.
8. Büyük yan dalda sonuç suboptimal ise stent yerleştir (T, TAP, “culotte” veya iç “crush”)
Provizyonel yöntemde yan dal kaybedilirse yan dal çapı ve açısına göre karar verilir. Yan dal çapı ana dala yakınsa ve çap 70 derecenin altındaysa culotte, yan dal inceyse (2 stent arasındaki fark >0.5 mm) ve açı 90-70 arası ise TAP, açı <70 derece altındaysa iç crush yapılır. İlerleyen bölümlerde bu tekniklerden bahsedilmektedir. Bu tekniklerin hepsinde yeni bir metal karina oluşur ve malapozisyon riski artar. Bu yüzden NC balolarla final kising (FKB) yöntemlerin olmazsa olmazıdır. İç (internal) crush akım yönüne ters 3 kat metal yükü nedeniyle tromboz riski en yüksek tekniktir.
2. Proksimal optimizasyon: Provizyonel teknikte son yıllarda POT (proksimal optimizasyon) öne çıkmıştır. Ana dal stent çapı distal ana dal çapını geçmeyecek şekilde seçilir (Murray ve Finnet prensipleri kullanılabilir; ana dal çapı= distal dalların çaplarının toplamı X 0.7). Proksimal segment kısa NC balonlarla stent çapından 0.5 mm çapta büyük bir balon seçilerek yüksek basınçlarda (18-20 atm) şişirilir. Böylece distal ana dal ve proksimal ana dal apozisyonu tam gerçekleşir. POT sırasında NC balonun distali karinayı geçmemelidir. Karina şifti yan dal kaybının en önemli nedenidir. POT için seçilen NC balonun uzunluğu karina- stent proksimali arası kadar olmalıdır. Daha kısa balon alındı ise proksimalde de mükerrer dilatasyon yapılmalıdır, aksi halde proksimal strut lümene doğru deforme olabilir ve trombüs riski artar (Bkz, Uygunsuz POT nedeniyle gelişen stent trombozu olgusu).
3. Hapsedilmiş balon: Provizyonel teknikte tel korumasına alternatif olarak balon koruma seçilebilir (Jailed balon, hapsedilmiş balon). Bu teknikte her iki damar tellenip hazırlandıktan sonra yan dala uygun çapta bir balon yerleştirilir. Ana dal stenti distal ana dal çapını geçmeyecek şekilde alınır (Murray ve Finnet prensipleri kullanılabilir; ana dal çapı= distal dalların çaplarının toplamı X 0.7). Yan dal balonu 2-4 atm ile şişirildikten sonra ana dal stenti optimum basınçta açılır (şekil). Ana dal stenti implante edilirken optimum basıncın üstüne çıkmamak önemlidir, aksi halde (yüksek basınçlara çıkılırsa) hapsolmuş balonu çekmek mümkün olmayabilir. Yan dal kontrolü yapıldıktan sonra diseksiyon yoksa yan dal balonu çekilir ve ana dal stentinin proksimal kısmı NC balonla POT yapılarak işleme son verilir (Bkz, Hapsedilmiş balon ile bifurkasyon işlemi olgusu).
5. V stentleme: Ana dal proksimalinde lezyonu olmayan (0,1,1) iki geniş yan dala sahip ve dallar arasındaki açı < 70 derece ise V stent yapılabilir. Her iki dala tel yerleştirilir ve eş zamanlı veya tek tek predilate edilir. Her iki stente bir kısmı proksimal ana lümende olacak şekilde pozisyon verilir. Yer değiştirme olmaması için stentler önce tek tek şişirilir. Aynı basınçta ve damara uygun çapta balon ile eş zamanlı final kissing balon yapılır. Tekniğin stent malappozisyonu ile birlikte yeni metalik karina oluşumu ve proksimal diseksiyon riski vardır. Daha sonraki dönemlerde tekrar girişim gerektiğinde tel stent strutlarının arkasından ilerleyebilir ve gerçek lümene ulaşmak mümkün olmayabilir. V stent tekniğinin abartılı biçimi olan simultane V stentlemeden kaçınılmalıdır. Anjiyografik olarak iyi görünsede 5-6 mm.’lik yeni metal karina çok yüksek stent trombozu ve ölüm riski taşır (Bkz; V stentleme olgusu).
6. Culotte: Medina 1,1,1 tipi lezyonda her iki dalın stentlenmesi için ana dal ve yan dal çapları birbirine yakınsa en uygun metot culotte tekniğidir. Yalnızca açık hücre dizaynı olan stentlerle (Xcience, Promus, Biomatrix, Coracto vb) uygulanabilir. 1. Her iki dala da tel yerleştirilir ve predilate edilir. Daha düz olan dal en son stentlenir, açılı olan dal önce stentlenir. Bu safha önemlidir çünkü açılı olan stentten öbür dala geçmek çok daha kolaydır. 2. Stentlenen daldan tel çekilir ve diğer stentlenmemiş olan dala strutların arasından geçerek tel yerleştirilir. Düşük profilli, küçük çaplı (1.5 mm) Balon ile stent strutları dilate edilir 3. Yeni bir stent bifurkasayon proksimalinden yan dala uzatılır ve stent açılır. İlk dala tekrar tel yerleştirilir ve stent strutları dilate edilir 4. Kissing balon ile işlem bitirilir.
Strutların arasından geçilemezse: 1. Tele yaklaşık 90 derece açı verilir, telin ucu strutlara angaje olduktan sonra hafif geri çekip rotasyonla yan dalda ilerlemeye çalışılır 2. hidrofilik tel (strutlara daha az sürtünür) veya intermediate tip tel alınabilir. 3. Yine başarısız olunursa çift lümenli açık uçlu kateter (Multifunctional Probing Catheter; twinpass) yan dal ostiyumuna yaklaştırılır. Böylece strutların arasından geçecek olan tele daha fazla destek sunulur. Probing kateter ile ikinci telin strutların altından geçişi engellenmiş olur. Yönlendirilebilir (steerable) kataerler de (venture) denenebilir.
7. Mini crush: Gerçek (1,1,1) bifurkasyon lezyonlarında yan dal önemli olmakla birlikte ana daldan görece inceyse “mini-crush” uygun seçenektir. 1. Her iki dala tel yerleştirilir ve tek tek dilate edilir. 2. Önce yan dala stent yerleştirilir ancak stent açılmaz. 3.Sonra ana dala bifurkasyonu tam kavrayacak şekilde stent yerleştirilir. 4. Yan dal stenti 1-2 mm ana lümene doğru çekilir. Bu şekilde yan dal ostiyumu tamamen stent strutları ile kavranmış olur. 5. Yan dal stenti, ana dal stenti park edilmiş olduğu halde açılıp balonu ve teli komple dışarı alınır. 6. Sonra ana dal stenti açılarak yan daldaki stent ana lümende ezilir 7. Yan dal tekrar tellenerek final kissing ile işleme son verilir (Bkz Mini crush olgusu).
8. Double-kissing crush: Mini-crush işleminin en zor basamağı yan dalın tekrar tellenmesidir. Çünkü yan dal stentinin ezilmiş katmanı + ana dal stenti olmak üzere 3 kat struttan geçmek gerekir. Bu zorluk nedeniyle yan dal stentini önce ana daldaki bir balon ile ezip ince profilli balon ile ostiumunu genişlettikten sonra ana dal stentlemesini müteakip final kising tekniği tarif edilmiştir ve mini-crush’tan daha kolaydır (Double-kissing crush).Bu teknikte yan dal ostiumunda stent strutlarından kurtulma (gap) da daha düşük olmaktadır.
Distal Ana Koroner İşlemleri: Ana koroner arterin en sık lezyonu (%80) LAD ve CX içine alan bifurkasyon lezyonudur. Distal LMCA girişimlerinde en iyi seçenek uygunsa provizyonel yaklaşımdır. İki stent gerekiyorsa Cx, LAD ayrılma açısı ve çaplara göre T, culotte, mini crush/DK crush yöntemlerinden biri seçilebilir. Çift stent kullanılırsa Final kising balon ve IVUS kontrolü şarttır. Jailed tel olarak hidrofilik tel kullanımından kaçınmak gerekir, bu teller kopabilir ve diseksiyonlara neden olabilir. Ayrıca teli çekerken kılavuz kataterin ana koroner içine fazlaca girerek diseksiyon yapması ya da stent strutı kaldırmasına müsaade edilmemelidir. Çift stent stratejisi seçildiyse jailed tel yeniden geçiş sırasında yerinde bırakılmalı, yan dalın en distalinde yer alan struttan geçilmeye çalışılmalıdır. Floppy tellerle geçilemezse sert (standart/ miracle) tellerle deneme yapılabilir. Bu da işe yaramazsa son seçenek hidrofilik teller olmalıdır. LMCA proksimaline POT yapmak için >4 mm üzerinde NC balonlar laboratuarda bulundurulmalıdır.
Balon ilerlemezse ne yapılabilir: Balon lezyonun distaline ilerletilemiyorsa; 1. destek katateri alınmalıdır ya da mümkünse derin entübasyon yapılmalıdır, 2. ince profilli (mini trek, sprinter gibi) balon denenebilir, 3. buddy wire (ikinci bir tel ile destek arttırılabilir. 4. Ower the wire (OTW) balon ile darlık geçilmeye çalışılır 5. sert (stiff) bir guide ya da hidrofilik bir guide wire kullanılabilir 6. varsa yan dala çapa yapılabilir. (7F sheet ve katater ile); çapa yaparken yan dal çapında bir balon alıp nominal şişirilmelidir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder