AKS’lu hastada yüksek risk tayini: Yüksek riskli hastalar önceden tespit edilmelidir. Bu hastalarda prognoz iyi değildir. Mümkün olan en erken sürede en hızlı revaskülarizasyon hayat kurtarıcı olabilir. Şoklu hastada IRA başta olmak üzere açılabilen her damar açılmalı ve IABP takıldıktan sonra hasta YBÜ alınmalıdır. Şok dışında aşağıdaki hastalara dikkat edilmelidir.
1. >4 derivasyon ST segment elevasyonu
2. Yeni LBBB
3. Eski MI öyküsü
4. Killip klas II,III, IV
5. Inf MI ve < %35 EF
6. Özellikle anteriorda yaygın ST depresyonu, AVR ST elevasyonu (ana koroner düşündürür)
Yüksek- riskli lezyonlar:
a- Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1 .5-="" 2.0="" a="" b-="" c-="" d-="" derece="" l="" leri="" mm.="" okluzyon="" proksimal="" segment.="" segmnt="" tort="" total="" un="" yo="" z="">3 ay). Derjenere ven greft
e- Ostial lezyonlar, lezyondan önemli bir yan dal çıkması (bifurkasyon)
AKS’dan sorumlu arterin tayini: STEMI’de enfarktüsten sorumlu arter (IRA) yüzeyel EKG ile tahmin edilip süratle diyagnostik anjiyo çekilmelidir. Önce non-IRA görüntülenir. IRA bulunmazsa ihtimaller :
1.TIMI 3 akıma sahip spontan reperfüzyon olabilir; bu durumda uzun süreli lezyonlarda erode plağın kontrast tuttuğu görülebilir. IVUS ya da OCT ile kesin tanı konabilir.
2. Koroner anomali atlanmış olabilir. İyi gelişmiş bir konus dalı RCA zannedilebilir.
3 Diagonal tam ostiyumundan tıkanmış olabilir ya da LAD diyagonal ayrım yerinden tıkanmış olabilir. Septal arterlerin yokluğu bu ihtimali güçlendirir.
4. LM diseksiyonu atlanmış olabilir, daha büyük kataterle dışardan tekrar çekim yapılmalıdır.
5.Miyokardiyal boyanmayan alanlarda bir arter atlanmış olma ihtimali daha yüksektir.
İşleme başlamadan önce hazırlık: İşlemden önce heparinizasyondan emin olunmalıdır (Özellikle hasta başka bir merkezden sevkliyse). Şüpheli durumlarda ACT bakılmalıdır.
Kılavuz tel seçimi: Yumuşak hidrofilik olmayan (Choice, BMW) tel kullanılmalıdır. Kötü tel basit bir hastayı zorlaştırabilir. Ucuna CX, LAD ayrım açısına göre 30-60 derece 4-5 mm. distalden yumuşak açı verilmelidir. Aşırı kıvrımlı damarlarda lezyon distaline ilerlemek zor olabilir. Sırasıyla floppy, hidrofilik yumuşak teller (pilot 50, PT) ve özel yumuşak teller denenebilir (Fielder XT, Sion, Whisper LS) (Bkz; Tortuoz RCA’lı akut koroner sendrom olgusu). Bu tellerden birkaç tane dahi olsa laboratuarda bulundurulmalıdır. Fakat hidrofilik tellerle subintimal ilerleme olasılığı akılda tutulmalıdır. Hidrofilik ve özel ince teller tortuoz bölgeleri iyi geçmekle birlikte yumuşak gövde yapıları nedeniyle stent ya da balonu taşımakta zorlanabilirler. Böyle durumlarda buddy wire tekniğini kullanmak ve daha sert (standart/ extra support) bir teli ilk telin yanından distale park etmek çözüm olabilir (tellerin kardeşliği). Sert tel geçişi sonrası damarda lokal spazm bölgeleri gelişebilir (akordeon etkisi; bkz siyah oklar); bu bölgelerde lezyon olduğunu düşünüp stent takmamak gerekir, teli çekince ve gerekirse 100-200 mkg nitrat sonrası lezyonun kaybolduğu görülür (şekil 2)
Sert tel distale ilerletilemezse uygun bir yan dala (kollateral vermeyen 2 - 2.5 mm çapında proksimal bir dal; RV, konus, diyagonal, OM) çapa yapmak gerekir. Çapa yaptıktan sonra kaliteli balon (trek/ sprinter) ya da 7F katater desteği şarttır. Aksi halde stent distale ilerletilemez. Çapa yaparken tam olarak yan dal çapında kısa (8-12 mm) bir balonu nominal şişirmek gerekir.
Çok açılı yan dalların tellenmesi zordur. Özel kataterler (venture, twinpass) denemeden önce hidrofilik yumuşak bir teli (whisper, sion vs) 4-5 cm distalden katlayıp ucuna 30-45 derece yumuşak eğim vererek yan dal geçişi denenebilir (ters tel, hair pin, toka tekniği; bkz şekil beyaz ok). Teli katlı haliyle yan dal distaline itip, proksimale doğru yavaşça çekerken yan dal lümenine düşülmeye çalışılır, lümene düşüldükten sonra hafif rotasyonla distale itilir.
Lezyon geçilmeye çalışılırken subintimal ilerleyebilir. Akut koroner sendromda yumuşak teller olguların çoğunda lezyonu başarıyla geçmesine rağmen bazen rüptüre olmuş plak bölgesinde subintimaya girebilir. Böyle bir durumda telin ilerlemesindeki zorluk hemen fark edilecektir. Floroskopi dikkatle incelenirse telin subintimada olduğu da anlaşılabilir. Eğer tel lezyon sonrası ana daldan yandallara (LAD’den septallere, Cx’ten OM’lere, RCA’dan RV dalına ya da PDA/PL’den birine) rahatlıkla yönlendirilebiliyorsa subintimal bölgede olmadığı düşünülür. Aksi halde bu tel daha fazla ilerletilmeye çalışılmamalı ve kontrast vererek subintimal hematom büyütülmemelidir. Bu durumda yapılacak en emniyetli iş subintimal teli yerinde bırakıp sert bir telle lümeni geçmeye çalışmaktır. Telin lümende olduğundan emin olunmadan kontrast vermemeye dikkat edilmelidir. İkinci tel rahatlıkla yan dallara girebiliyorsa o zaman balon predilatasyonu yapılabilir (Bkz; Akut inferior MI’da sert tel kullanımı olgusu) .
Trombüs aspirasyonu: Yoğun trombüs mevcutsa aspirasyon denenebilir, iyi sonuç verebilir. Ancak rutin trombüs aspirasyonu önerilmemektedir. Manuel olarak Pronto veya Export katater (trombus küçükse) ya da tromebektomi cihazı Angiojet ™ veya X-Sizer™ (trombus büyükse) kullanılabilir. Bunlar yoksa intrakoroner tPA, (max 50 mg), ya da intrakoroner GPIIb IIIa inhibitörü verilebilir. Bu tür durumlarda 24 saatlik tirofiban infüzyonu sonrası akımın düzeldiği görülebilir.
Predilatasyon - direkt stent tercihi: Osteal, kalsifik, uzun, tortuoz, tam tıkalı lezyonlarda predilatasyon daha iyi sonuç verir. Predilatasyon yapılırsa balonla proksimale trombüs taşımamak için balon çekilmeden önce 2-3 cc kontrast ile damar yıkanmalıdır. Osteal lezyonlarda bu yıkama daha güçlü bir tazyikle yapılmalıdır. Anjiografik olarak IRA açıksa (reperfüzyon)/ telle açıldıysa ve lezyon anatomisini hesaplamaya imkân tanıyorsa direkt stent uygulanmalıdır. Direkt stent uygulanması distal embolizasyondan korunma ve daha iyi miyokardiyal perfuzyon açısından avantajlıdır (Bkz; Akut inferior MI’da direkt stent olgusu).Tam tıkalı lezyonu 2.0 balonla şişirmek yeterlidir. 2.0 balon şişirilen bölgeden stent geçebilir. Daha büyük balon distal trombüs ve no-reflow riskini arttırır. Gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Balon uzunluğu lezyon uzunluğunu tahmin etmede kullanılabilir. Lezyondan 2+2 mm uzun stent seçmek distal ve proksimalden trombüs taşmasını (kar küreği etkisi) ve akut oklüzyonu önler. Kar küreği etkisi olursa tek seçenek daha uzun bir stentle tekrar stentleme (stent in stent) işlemidir.
Stent yerleştirme: Stent yerleştirilirken floroskopide açılması izlenmeli, ve nominal şişirme basıncının 2-3 atm üzerine çıkılmalıdır. 14-16 atm’ye rağmen açılmayan stentler için bir üst çapta (0,5 mm daha geniş) kısa nonkompliyan (NC) balonla postdilatasyon çok daha emniyetlidir. Çünkü stent balonları semi-kompliyan malzemeden üretilir ve zorlandıklarında dumble (kemik) şeklini alarak kenar diseksiyonuna neden olur. NC balonlar ise markerları stent içinde kaldığı sürece çok yüksek basınçlara (-20 atm) çıkılsa bile taşma yapmaz.
Yan dallar önemine ve açısına göre tel ya da balonla korunmalıdır (jailed tel/ balon tekniği; bkz bifurkasyon teknikleri). İnce strutlı stentler trombüsü duvara yapıştırmakta yeterince başarılı olmayabilir (Rebel, Promus). Fakat bu stentlerin yan dal koruması kalın strutlı stentlerden daha iyidir. Laboratuvarda değişik senaryolar için değişik marka yeterince stent ve balon olmalıdır)
Ektazik damarlarda işlem: Ektazik damarlarda trombüs aspirasyonu mutlaka denenmelidir. Tercihen 7F katater kullanılmalıdır. Aspirasyon sonrası TIMI 3 akım sağlandıysa stentleme işlemi uygun antikoagülan tedavi vererek 4-5 gün geciktirilebilir (Bkz; Ektazik RCA’lı hastada primer PKG olgusu)
AKS’DA FARKLI LEZYON VE DAMAR BÖLGELERİ
Teorik olarak koroner plak rüptürü damarların herhangi bir bölgesinde olabilir. Dolayısı ile primer PKG yapan her operatör Anakoroner, bifurkasyon, osteal lezyonlar, KTO, safen greft vb. girişim tekniklerine hakim olmalıdır (Bkz; STEMİ’DE ana koronere mini crush olgusu, STEMİ’DE ana koronere T stent olgusu). Bu tip hastalar rutin hastalardan çok daha nadir olmakla birlikte laboratuvarda yeterli ekipman bulunmalıdır (Bkz; Başarısız primer ana koroner ve diğer ana koroner olguları). AKS hastalarda enfarktüsten sorumlu olmayan damarlarda KTO rastlanması nadir bir durum değildir ve kötü prognozla ilişkilidir. Bu damarları açmanın hastaya yarar sağlayacağına dair küçük çalışmalar olmakla birlikte canlı doku araştırılması ve canlı doku varlığı halinde KTO işlemine girilmesi daha akıllıcadır.
Sert tel distale ilerletilemezse uygun bir yan dala (kollateral vermeyen 2 - 2.5 mm çapında proksimal bir dal; RV, konus, diyagonal, OM) çapa yapmak gerekir. Çapa yaptıktan sonra kaliteli balon (trek/ sprinter) ya da 7F katater desteği şarttır. Aksi halde stent distale ilerletilemez. Çapa yaparken tam olarak yan dal çapında kısa (8-12 mm) bir balonu nominal şişirmek gerekir.
Çok açılı yan dalların tellenmesi zordur. Özel kataterler (venture, twinpass) denemeden önce hidrofilik yumuşak bir teli (whisper, sion vs) 4-5 cm distalden katlayıp ucuna 30-45 derece yumuşak eğim vererek yan dal geçişi denenebilir (ters tel, hair pin, toka tekniği; bkz şekil beyaz ok). Teli katlı haliyle yan dal distaline itip, proksimale doğru yavaşça çekerken yan dal lümenine düşülmeye çalışılır, lümene düşüldükten sonra hafif rotasyonla distale itilir.
Lezyon geçilmeye çalışılırken subintimal ilerleyebilir. Akut koroner sendromda yumuşak teller olguların çoğunda lezyonu başarıyla geçmesine rağmen bazen rüptüre olmuş plak bölgesinde subintimaya girebilir. Böyle bir durumda telin ilerlemesindeki zorluk hemen fark edilecektir. Floroskopi dikkatle incelenirse telin subintimada olduğu da anlaşılabilir. Eğer tel lezyon sonrası ana daldan yandallara (LAD’den septallere, Cx’ten OM’lere, RCA’dan RV dalına ya da PDA/PL’den birine) rahatlıkla yönlendirilebiliyorsa subintimal bölgede olmadığı düşünülür. Aksi halde bu tel daha fazla ilerletilmeye çalışılmamalı ve kontrast vererek subintimal hematom büyütülmemelidir. Bu durumda yapılacak en emniyetli iş subintimal teli yerinde bırakıp sert bir telle lümeni geçmeye çalışmaktır. Telin lümende olduğundan emin olunmadan kontrast vermemeye dikkat edilmelidir. İkinci tel rahatlıkla yan dallara girebiliyorsa o zaman balon predilatasyonu yapılabilir (Bkz; Akut inferior MI’da sert tel kullanımı olgusu) .
Trombüs aspirasyonu: Yoğun trombüs mevcutsa aspirasyon denenebilir, iyi sonuç verebilir. Ancak rutin trombüs aspirasyonu önerilmemektedir. Manuel olarak Pronto veya Export katater (trombus küçükse) ya da tromebektomi cihazı Angiojet ™ veya X-Sizer™ (trombus büyükse) kullanılabilir. Bunlar yoksa intrakoroner tPA, (max 50 mg), ya da intrakoroner GPIIb IIIa inhibitörü verilebilir. Bu tür durumlarda 24 saatlik tirofiban infüzyonu sonrası akımın düzeldiği görülebilir.
Predilatasyon - direkt stent tercihi: Osteal, kalsifik, uzun, tortuoz, tam tıkalı lezyonlarda predilatasyon daha iyi sonuç verir. Predilatasyon yapılırsa balonla proksimale trombüs taşımamak için balon çekilmeden önce 2-3 cc kontrast ile damar yıkanmalıdır. Osteal lezyonlarda bu yıkama daha güçlü bir tazyikle yapılmalıdır. Anjiografik olarak IRA açıksa (reperfüzyon)/ telle açıldıysa ve lezyon anatomisini hesaplamaya imkân tanıyorsa direkt stent uygulanmalıdır. Direkt stent uygulanması distal embolizasyondan korunma ve daha iyi miyokardiyal perfuzyon açısından avantajlıdır (Bkz; Akut inferior MI’da direkt stent olgusu).Tam tıkalı lezyonu 2.0 balonla şişirmek yeterlidir. 2.0 balon şişirilen bölgeden stent geçebilir. Daha büyük balon distal trombüs ve no-reflow riskini arttırır. Gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Balon uzunluğu lezyon uzunluğunu tahmin etmede kullanılabilir. Lezyondan 2+2 mm uzun stent seçmek distal ve proksimalden trombüs taşmasını (kar küreği etkisi) ve akut oklüzyonu önler. Kar küreği etkisi olursa tek seçenek daha uzun bir stentle tekrar stentleme (stent in stent) işlemidir.
Stent yerleştirme: Stent yerleştirilirken floroskopide açılması izlenmeli, ve nominal şişirme basıncının 2-3 atm üzerine çıkılmalıdır. 14-16 atm’ye rağmen açılmayan stentler için bir üst çapta (0,5 mm daha geniş) kısa nonkompliyan (NC) balonla postdilatasyon çok daha emniyetlidir. Çünkü stent balonları semi-kompliyan malzemeden üretilir ve zorlandıklarında dumble (kemik) şeklini alarak kenar diseksiyonuna neden olur. NC balonlar ise markerları stent içinde kaldığı sürece çok yüksek basınçlara (-20 atm) çıkılsa bile taşma yapmaz.
Yan dallar önemine ve açısına göre tel ya da balonla korunmalıdır (jailed tel/ balon tekniği; bkz bifurkasyon teknikleri). İnce strutlı stentler trombüsü duvara yapıştırmakta yeterince başarılı olmayabilir (Rebel, Promus). Fakat bu stentlerin yan dal koruması kalın strutlı stentlerden daha iyidir. Laboratuvarda değişik senaryolar için değişik marka yeterince stent ve balon olmalıdır)
Ektazik damarlarda işlem: Ektazik damarlarda trombüs aspirasyonu mutlaka denenmelidir. Tercihen 7F katater kullanılmalıdır. Aspirasyon sonrası TIMI 3 akım sağlandıysa stentleme işlemi uygun antikoagülan tedavi vererek 4-5 gün geciktirilebilir (Bkz; Ektazik RCA’lı hastada primer PKG olgusu)
AKS’DA FARKLI LEZYON VE DAMAR BÖLGELERİ
Teorik olarak koroner plak rüptürü damarların herhangi bir bölgesinde olabilir. Dolayısı ile primer PKG yapan her operatör Anakoroner, bifurkasyon, osteal lezyonlar, KTO, safen greft vb. girişim tekniklerine hakim olmalıdır (Bkz; STEMİ’DE ana koronere mini crush olgusu, STEMİ’DE ana koronere T stent olgusu). Bu tip hastalar rutin hastalardan çok daha nadir olmakla birlikte laboratuvarda yeterli ekipman bulunmalıdır (Bkz; Başarısız primer ana koroner ve diğer ana koroner olguları). AKS hastalarda enfarktüsten sorumlu olmayan damarlarda KTO rastlanması nadir bir durum değildir ve kötü prognozla ilişkilidir. Bu damarları açmanın hastaya yarar sağlayacağına dair küçük çalışmalar olmakla birlikte canlı doku araştırılması ve canlı doku varlığı halinde KTO işlemine girilmesi daha akıllıcadır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder