PKG- Cerrahi kararı: Üç damar hastalığı ve bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda revaskülarizasyon uzun dönem sağ kalımı olumlu biçimde etkiler. LV fonksiyonu iyi olanlarda ise daha iyi göğüs ağrısı kontrolü sağlar. Çoklu damar hastalığına sahip asemptomatik hastada LV fonksiyonları iyiyse hastada sessiz iskemi olmadığı gösterilmelidir. Sessiz iskemi yok ise girişimsel tedavinin hastaya yararı sınırlıdır. Çoklu damar hastalığına sahip semptomatik hastada LV fonksiyonları iyiyse göğüs ağrısı yapabilecek sorumlu darlığın tespitinde iskemi testleri ve anjiyografi birlikte değerlendirilmelidir. Sınırlı iskemisi olan hastalarda revaskülarizasyon, optimal medikal tedavi ile mukayese edildiğinde ek yarar sağlamaz.
PKG kararı vermeden önce syntax ve lojistik euroskor/ STS cerrahi skor hesabı yaparak hastanın/ hasta yakınlarının peruktan işlem ve CABG alternatifleri konusunda bilgilendirilmesi şarttır (Bkz; Çoklu damar hastalığında PKG olgusu). Hasta onamı sonrası geniş alanlı miyokart iskemisi ve uygun lezyonları olan hastaya güvenle işlem yapılabilir. Gerekirse hastanın/ hasta yakınlarının kalp ekibi (cerrah + kardiyolog) ile görüşmesi işlem açısından daha emniyetlidir.
Çoklu damar hastalarında PKG seçeneği KBY ve DM eşlik etmesi ve daha sık tekrar girişim ihtiyacı dışında CABG ile mortalite açısından geri kalmadığı için her hastayla bu seçenk tartışılmalıdır (Bkz; Primer PKG sonrası CABG önerilen çok damar hastalığı olgusu). PKG aşamalı (staged) yapılabilir. Aşamalı kararda en önemli prediktör hastanın böbrek fonksiyonudur. >4 ml/kg ya da toplamda hacim / kreatinin klirens oran> 3 ise aşamalı uygulama tercih edilmelidir. Çoklu damar hastalarında sintigrafi yanlış negatif sonuç verebildiğinden lezyonlar orta derecede kritikse FFR ile değerlendirilebilir (Bkz; Proksimal LAD lezyonunda FFR kullanımı olgusu). Son çalışmalara göre çoklu damar hastalarında erken dönemde CABG sınırda bir hayat kalitesi artışı sunarken 2 yıldan sonra bu fark kaybolmaktadır. SYNTAX skorunun sadece damar lezyonlarını değerlendirmeye alırken hastanın komorbit faktörlerini göz ardı ettiği unutulmamalıdır. DM, KBY, LMCA ve düşük EF CABG lehine olmakla birlikte KBY ve düşük EF’de cerrahların inop verme oranları arttığından gerçek yarar görecek hastalara cerrahi şans tanınmadığı unutulmamalıdır.
PKG teknik ipuçları: Çoklu damar hastalarında lezyonlar iyi değerlendirilip takip edilecek strateji baştan tespit edilerek uygun çap ve tipte katater kullanımı ve tel seçimi önemlidir. Stent öncesi balon predilatasyonu ile damarın hazırlanması gerekir. Genellikle 2 mm çapında balon predilatasyonu yeterli olurken kıvrımlı damarlarda sağlam destek kataterine rağmen (EBU , Amplatz, Voda) daha büyük çapta (2.5, 3 mm) balonla tekrar dilatasyonu gerekebilir. 2 mm balon lezyonu geçmiyorsa düşük profilli (minitrek, sprinter vb) balonlar iş görebilir. Bu balonlarda lezyonu geçmede başarısız olursa desteği arttırmak için çapa balon tekniği kullanılabilir. Kalsifik lezyonlarda balon başarısız olursa en güvenli ve rahat seçenek rotablatördür.
Kural olarak distalden proksimale stent yerleştirilmelidir. Proksimal uzun metal stentlerin içinden distale stent itilmesi zordur. Ayrıca uc uca (overlap) gerektiğinde distal stentin proksimal stentin altında kalması restenoz ve tromboz riskini azaltır.
Aşırı proksimal tortiosite ve/veya kalsifikasyon varsa, küçük damar < 2mm ise, antiplatelet tedavi alamayacaksa, küçük damarda POBA sonrası optimal anjiografik sonuç elde edilirse (‹%30 darlık ve diseksiyon/rezidu tromboz yoksa) balonla bırakılabilir. Küçük damarlarda (>2,25 mm) mümkün olan en uzun balonla yavaş şişirme ve uzun inflasyon (>>1 dk) kontrollü plak rekonstrüksiyonu sağlayarak erken oklüzyon ve diseksiyon riskini en aza indirir.
Çok damar hastalığında FFR kullanımı: FFR’ın rutin kılavuzluğu takılan stent sayısını düşürmemektedir. Distal lezyonlarda ve kollateral veren/alan damarlarda FFR’ın güvenilirliği düşmektedir. Ancak FFR kılavuzluğunda syntax skorlamasının %32 hastada bir alt risk grubuna işaret ettiği yani SYNTAX’la yüksek riskli tabir edilen hasta sayısının ciddi oranda düşerek CABG yerine PKG şansı olduğu gösterilmiştir. Sadece hemodinamik olarak anlamlı darlık oluşturan lezyonların revaskülarizasyonu amaçlanmalıdır. İskemi gösterilememiş ara (%50-60) lezyonların değerlendirilmesinde FFR kullanımı zorunluluktur. IVUS ve OCT direkt erozyona uğramış plak ve plak içeriğini gösterirken, FFR lezyonun kantitatif anlamlılığını belirler. Birbirlerine alternatif olmayıp tamamlayıcı testlerdir. Ancak stabil KAH’ta FFR, unstabil KAH’da IVUS/OCT daha değerlidir.
Diffüz hastalıklı damarlarda >6 cm stent kullanımı (metal ceket) anjiyografik olarak tatminkar sonuç sağlamakla birlikte restenoz riskini arttırır. Yan dal koruması da ayrı bir problem haline gelir. Bu tip hastalarda FFR spot stentleme açısından yol göstericidir(en kritik darlığa kısa stent ve izlem). Damarın tamamına müdahale edilecekse eriyebilir iskeletler (BVS) iyi bir çözüm olabilir. Skafolt kullanılacaksa damarın IVUS ile değerlendirilip optimal balon predilatasyonu ile hazırlanması çok önemlidir (mediadan mediaya ölçülen damar çapına uygun balonlarla predilatasyon).
Aşamalı PKG: Çoklu damar hastalarında çok sayıda stent konacağı için işlemin uzaması veya aşırı kontrast kullanımı durumunda aşamalı (staged) PKG tercih edilebilir.
CABG’Lİ Hastalar: Safen greftler açılacaksa yüksek distal emboli riski nedeniyle distal koruma cihazları kullanılmalıdır. Stent çapı ven çapını geçmemeli ve çok yüksek basınçlara çıkılmamalıdır. Çok eski greft lezyonlarını açmaya zorlamak yerine gerekiyorsa nativ damara KTO müdahalesi düşünülebilir. Müdahale edilecek damar hastanın tek çalışan baypas damarı ise komplikasyonlar fatal sonuçlanabileceği için dikkatli olunmalıdır (Bkz; Safen greftleri tıkalı stabil anginalı CABG olgusu).
LİMA greftine müdahale edilecekse, ostiyuma oturmanın zor olduğu akılda tutulmalıdır. Uzun LIMA’larda standart teller lezyon distali için yeterli olmayabilir. Exchange tel masada olmalıdır. Ya da baştan radyal (sol) girişim tercih edilmelidir. Tortuoz damarlarda fielder XT, sion, whisper LS gibi yumuşak hidrofilik teller hazır bulundurulmalıdır. Gerektiğinde mikrokatater desteği için bu malzemelerde elde olmalıdır.
