XII. BÖLÜM KOMPLİKASYON YÖNETİMİ

Bu bölüme kadar komplikasyonlardan kısmen bahsedildiği için tekrara girilmeyecektir. Ancak genel olarak komplikasyonların hasta, operatör ve malzeme olmak üzere 3 temel kaynağından söz edilebilir. Yüksek riskli hastaların en baştan tayini, hasta ve hasta yakınları ile girişim riskinin ve varsa komplikasyonlarının etraflıca değerlendirilmesi önemlidir. Hukuki açıdan problem yaşamamak her hastaya için mutlaka bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmalıdır.
İleri yaş, düşük EF, akut koroner sendromlu hastalar, NYHA sınıf 3-4 yetmezlik veya angina, ciddi ve yaygın KAH (LMCA, tek damarla yaşayan hastalar, yaygın tip C lezyonlar), ciddi kapak hastalığı ile birlikte LV disfonksiyonu , ağır komorbid durumlar (KBY, kronik karaciğer hastaları, ileri KOAH, kontrolsüz DM), bilinen kontrast  allerjisi yüksek riske işaret eder. Bunların içinde en önemli faktör hastanın LV rezervidir.
Operatör kaynaklı komplikasyonların en önemli sebebi tecrübe eksikliği ve yorgunluktur. Koroner girişim tecrübesi genç kardiyolog için ömür boyu sürecek bir öğrenme sürecidir ve öğrenme eğrisi tamamlanmamış işlem türlerini “deneme” amaçlı uygulamaktan kaçınmak gerekir. Özellikli işlemler için daha tecrübeli bir operatörle hasta paylaşmak veya birlikte çalışmak uygun bir çözüm olabilir.
Malzeme kaynaklı komplikasyonlar artan çeşitlilik ve firma sayısı ile birlikte giderek artmaktadır. Malzemeyi ilk kullanan olmaktan kaçınmak iyi bir çözüm olabilir. SUT nedeniyle kamu hastanelerinde çalışan meslektaşlarımız her zaman ihale yoluyla istediği malzemeyi alamıyor. “Kötü malzemeyi” kullanmaktansa o malzemeyi hiç almamak gerekir. Çünkü komplikasyon yaşadığınızda tek sorumlu malzemeyi alan olacaktır. İyi malzeme almak için ihale süreci iyi takip edilemli ve teknik şartnameler çok iyi hazırlanmalıdır. 
KORONER KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ
1. No-reflow: Ektazili ve yoğun trombüslü hastada sıktır. Ektazili hastada NC balon ile post dilatasyon önemlidir. Bifurkasyon, ana koroner, ektazi, kalsifikasyon varlığında ya da stent malapozisyonu mevcutsa post dilatasyon rutin uygulanmalıdır. Buna rağmen no-reflow gelişirse intrakoroner  perlinganit, adenozin ya da nitroprussit denenebilir. Son seçenek olarak nitroprussit + adrenalin öneren otörler mevcuttur (Bkz; no-reflow olgusu).
2. Tel kaybı: İşlem boyunca teller yerinde kalmalıdır. Ancak tam apozisyon, yan dal açıklığı, TIMI 3 akım varlığı ve diseksiyon gözlenmemesi durumunda teller çekilebilir. Bunun için ortogonal iki pozda görüntüleme yapılmalıdır. Tel kaybı durumunda stentten ya da rüptüre olmuş lezyondan tekrar distale tel geçmek mümkün olmayabilir (Bkz; telin erken çekilmesi sonrası damar kaybı olgusu).
3.Plak/trombüs kayması: Osteal ya da bifurkasyon bölgelerinde işlem yaparken karşılaşılabilen ciddi bir komplikasyondur. Özellikle LAD ya da Cx osteal işlemi yaparken muhakkak diğer damar da bir tel bulundurulmalıdır. Hızlı çalışmak ve kayan plağı/ trombüsü kapatacak şekilde stent yerleştirmek gerekir (Bkz; LAD osteal plak/trombüs kayması olgusu). 
4. Akut/ subakut stent trombozu: Stent trombozu ile prezente olan STEMI olgularında kılavuz teli stentin içinden geçirmek ve stent trombozuna sebep olan teknik kusur varsa düzeltmek önemlidir. Tel zorlanmadan stentin içinden geçmeli ve ortogonal pozlarda lümende olup olmadığı kontrol edilmelidir. Erken dönem trombozlarda teknik kusurlu işlemler öne çıkarken geç dönemde en önemli sebep ikili antiplatelet tedavinin kesilmesi ya da ilaç direncidir. Teknik kusurların başında malapozisyonun gözden kaçması gelir. İkinci sırada atlanmış diseksiyonlar yer alır.
5. RV enfarktüsü: RV enfarktüsün eşlik ettiği inferior MI’larda nitrattan kaçınmak gerekir. Lezyon ilk geçildiğinde bradikardi veya hipotansiyon gelişirse IV atropin (0.5-1 mg) ve sıvı infüzyonu verilmeli ve bu hastalarda femoral venoz kılıf için hazırlıklı olmalıdır (sıvı, pace gerekebilir.) Femoral ven arterin medialinde yer alır ve kılıf takarken seldinger iğnesi negatif basınç oluşturarak ilerletilmelidir. RV enfarkrüsünde lezyon açılınca hipotansiyon ve VT ve blok gelişebilir. Hastanın hemodinamisi çok yakından takip edilmeli gerektiğinde hemen kullanılmak üzere atropin hazırda bekletilmelidir. Atropin etkisi başlayana kadar güçlü öksürtme hemodinamiyi stabil tutmada yardımcı olabilir.
6.Diseksiyon: Koroner işlemlerin en sık görülen komplikasyonu diseksiyondur. Katater, tel, balon ve stent kullanımıyla gerçekleşebilir. Katater diseksiyonunun sebebi kontrolsüz derin entübasyon ve sol amplatz kataterin ana koronerden geriye doğru ani çekilmesidir. Hidrofilik tellerin yüksek basınçlarda hapsedilmesi (jail wire) diseksiyona neden olabilir. Ayrıca hidrofilik materyal sıyrılarak lümen içinde kalabilir. Balon diseksiyonu çok sıktır. Stentlerde ise yüksek basınçta kenar (edge) diseksiyonu olabilir. Diseksiyon radyolusen bir alanla ayrılmış çift lümen görüntüsü veriyor, koroner enjeksiyon sonrası boyanma devam etmiyor (tip B),  extraluminal  boyanma yapıyor (tip C) sipiral ise (tip D), yeni doluş defektiyle birlikte ise (tip E) bozulmuş koroner akım veya total oklüzyona yol açıyorsa (tip F) stent ile tedavi edilmelidir.
Lümen içi kompresyona neden olmayan, koroner kan akımını bozmayan, iskemiye yol açmayan minör diseksiyonlar (tip A) medikal tedavi ile izlenebilir.
Diseksiyon sırasında hastada göğüs ağrısı ve hemodinamik kollaps olabileceğinden sakin kalmak, telleri asla çekmemek ve hızlı davranmak çok önemlidir. Tel çekildiyse bir daha gerçek lümene düşmek mümkün olmayabilir. Bu durumda hidrofilik tel almak subintimal ilerleme riskini arttırır. En uygun seçim extra support, miracle 3-6 gibi sert ve kontrolü çok iyi olan bir tel olacaktır ve laboratuvarda birkaç tane de olsa bulundurulmalıdır. Tel distale itildiğinde yan dallardan birine giriyorsa gerçek lümende olduğunun işaretidir ve bu yan dal manevrası muhakkak test edilmelidir. Ancak sert teller kullanıldığında distal rüptür riskinde artış olduğu unutulmamalıdır.
7. Perforasyon: Perforasyon oldukça nadir olmakla birlikte fatal seyredebilen ciddi bir komplikasyondur. İnce damarda balon anjiyoplastiye, rotablatorle, laserle ya da kılavuz tel kullanımına bağlı gelişebilir (Bkz; Kılavuz tele bağlı koroner rüptür olgusu).
    • Tip 1: Extravazasyon olmaksızın extraluminar kraterleşme; nadiren tamponad ve iskemiye yol açar. Tedavide sırasıyla; 1. kılavuz tel geri çekilir 2. seri ekokardiyografik  izlem yapılır. 3. Kendini sınırlamayan vakalarda 15-30 dk uzamış balon inflasyonu yapılır 4. Heparin için protamin sülfat verilebilir. Bu tip diseksiyon çoğunlukla kendiliğinden iyileşir.
    • Tip 2: Extravazasyon olmaksızın perikardiyal veya miyokardiyal  blush durumunda genelde uzamış balon inflasyonu ile sınırlanır.
    • Tip 3: 1 mm’yi geçen belirgin extravazasyon oluşur ve hemodinamik bozukluk ve tamponada yol açar. 
Tip 2-3’te sırasıyla; 1. acil sıvı replasmanı, 2. vasopressör ilaç desteği, 3. acil perikardiyosentez, 4.heparin için protamin sülfat, 5.uzamış balon inflasyonu 6. greft kaplı stent, yeterli olmazsa acil cerrahi operasyon yapılır. Greft stent hayat kurtarıcı olabileceğinden uygun çaplardan birer adet her laboratuarda bulunmalıdır. Greft stentler normal stentlerden daha kalın yapıda olduğundan distale iterken sağlam destek gerekir. 
KORONER DIŞI KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİMİ
1. Kanama: Perkütan girişimlere bağlı en sık görülen komplikasyondur. Hastanın kullandığı ilaçlar ve PTZ, INR değeri baştan bilinmelidir. Heparinin kesilmesi ve kılıfın zamanında çekilmesi riski azaltır.
2.Hematom: Uygunsuz giriş yeri yada kılıf çekimine bağlı sık görülen bir komplikasyon olup küçük olanları kendiliğinden rezorbe olur. Büyük hematomlar için cerrahi eksplorasyon gerekebilir.
3. Retroperitoneal Hematom: Femoral girişimin en korkulan komplikasyonlarındandır. Hipotansiyon, bulantı, suprainguinal hassasiyet veya dolgunluk, karın ağrısı görülebilir. Acil BT ile tanı konur. Antikoagülan ilaçlar kesilmelidir. Transfüzyon ve mayi ile stabilizasyon sağlanamıyorsa cerrahi eksplorasyon gerekebilir
4.Pseudoanevrizma: Genellikle girişimden birkaç gün sonra ağrı ile kendini gösteriri.  Fizik muayenede pulsatil kitle ve sistolik üfürüm duyulabilir. Kesin tanı USG ile konulur. Küçük psödoanevrizmalar (< 2 cm) genellikle kendiliğinden kaybolur. Daha büyük psödoanevrizmalarda ultrasonografi eşliğinde anevrizma boynuna kompresyon, perkütan trombin/kollojen injeksiyonu, endovasküler coil veya kaplı stent gerekebilir. Tüm bu çabalara rağmen pseudoanevrizma kaybolmzsa cerrahi tamir gerekir.
Bu komplikasyonlar dışında daha az görülen kontrast madde nefropatisi, kontrast madde allerjisi, arteryel tıkanma, AV fistül ve laktik asidoz (metformin kullanan diyabetik hastalar) açısından dikkatli olunmalıdır.