XI.BÖLÜM: KRONİK TOTAL OKLÜZYONLAR

KTO koroner girişimler içinde kullanılan malzeme sayısının fazla olduğu en fazla deneyim gerektiren grubu oluşturur. Operatörün teorik olarak bütün teknik ve malzemelere hakim olduktan sonra vaka seçerek deneyimini arttırması daha güvenli bir yoldur. TIMI akımı 0/1 olan ve 3 aydan önce tıkanan koroner lezyona kronik total oklüzyon (KTO) denir. Tedavi edilmeyen miyokart enfarktüslü hastaların yaklaşık yarısı, trombolitik alanların 1/3’ünde 6 ay içinde KTO gelişir. Akut koroner ve stabil koroner arter hastalığı dahil olmak üzere her 30 işlemden 1’i KTO revaskülarizasyonudur. Medikal tedaviye bırakılan ya da by-pasa yollanan hastalar da eklendiğinde bu rakamın daha da yüksek olduğu rahatlıkla anlaşılır. 
Akut oklüzyondan sonra tıkalı bölgede %85’e varan oranda 160-320 mikro metre çapında kanallar açılır. Bu kanalcıklar anjiografik olarak distal lümeni dolduramasa da antegrat yaklaşımda kılavuz telin geçebileceği bir açıklık sağlayabilir. Bu yüzden genellikle KTO girişimine antegrat yol ile başlanır. KTO girişiminde mortalite riski işlemin kendisinden çok komorbit faktörlerin varlığı ile ilişkilidir. Kronik böbrek yetmezliği, ileri yaş ve düşük EF gibi KTO’lu hastalarda da eşlik edebilen komorbit faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
CABG/PKG: Revaskülarizasyon yöntemlerini (CABG/PKG) karşılaştıran kontrollü çalışma yoktur. Başarılı KTO revaskülarizasyonu CABG ihtiyacında azalma, angina kontrolünde iyileşme, hayat kalitesinde artma ve seçilmiş hasta gruplarında beklenen yaşam süresinde artma ile ilişkilidir. Revaskülarizasyon öncesi mutlaka iskemi/canlı doku varlığı araştırılmalı ve tedavi alternatifleri konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Metanalizler hasta bazlı olmaması, heterojen gruplar içermesi, eski çalışma sonuçlarının PKG lehine gelişen teknik ekipmanları kapsamıyor oluşu sebebiyle gerçek güncel pratiği yansıtmakta zorlanmaktadır.
İşlem zorluğu: İşlem öncesi hastanın anjiografisinin çok iyi analiz edilmesi gerekir. <20 mm altındaki lezyonlar, nispeten genç (3-12 ay), görünür antegrat mikro kanallara ya da septal kollaterali olan, konik güdüklü lezyonların geçilmesi daha kolaydır. Kalsifikasyon olmaması, KTO başlangıcında yan dal olmaması, tortuzite yokluğu, damar çapı > 3mm, sağlıklı distal damar yatağı, önceden KTO girişimi yapılmaması, osteal olmayan lezyon, tek lezyon, iyi kılavuz katater desteği, böbrek yetmezliği olmaması, hasta toleransının iyi olması ve ek hastalık olmaması başarıyı arttıran diğer unsurlardır.
*Japon uzmanların önerdiği zorlukla ilgili skorlama sistemine göre 1,düz güdük, 2,kalsifikasyon varlığı, 3,>20 mm uzunluk, 4,>45 derece açı ve 5,tekrar işlem parametrelerinden her birine 1 puan verildiğinde 3-5 puan arası zor kabul edilmektedir ve yeni başlayan operatörlerin bu parametrelere dikkat etmesi gerekir.
Lezyonun değerlendirilmesi: Lezyon uzunluğu için çift yönlü güçlü enjeksiyon (hem sağdan hem soldan aynı anda) gerekir. İyi gelişmiş epikardiyal köprü kollateraller yalancı mikrakanal varlığı görüntüsü oluşturabilir. Epikardiyal kollateraller rüptüre meyilli olduğundan antegrat yaklaşımda telle zorlanmamaları önemlidir. İyi gelişmiş septal kollateraller retrograt girişim için idealdir.

Gerektiğinde çok kesitli tomografi (kalsifikasyon miktarını göstermesi açısından en iyi seçenektir) ve IVUS kullanımından kaçınılmamalıdır (akut yan dal varlığında doğru yerden fibröz başlığı delmek için idealdir).
Kollateral analizi: KTO başlangıcı (proksimal fibröz başlık) kollajenden zengin ve telle geçilmesi en zor bölgedir. KTO sonunun (Distal fibröz başlık) proksimalden daha yumuşak olduğu kabul edilir. Bu yüzden antegrat olarak geçilemeyen lezyonlar retrograt yoldan daha kolay delinebilir. Kollateraller akut tıkanmadan 24 saat sonra gelişmeye başlar ve infarktüs alanını sınırlayabilir. Revaskülarizasyon sonrası sol ventrikül fonksiyonlarının iyileştiği gösterilmiştir ancak kollateraller stres iskemisini engelleyemez. Bu duruma stresle birlikte genişleyen damar yatağından kollaterale olan kan akımının azalmasının (steal/çalma fenomeni) sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Kollateral gelişmişliği ile canlı miyokart varlığı arasındaki ilişki zayıftır. Enfarktüs sırasında ne kadar geniş miyokart dokusu etkilendiyse o kadar fazla kollateral gelişir. Ancak gelişmiş kollateral varlığı o KTO’u açma endikasyonu değildir. Öte yandan iyi kollateral varlığı stres altındaki miyokardı iskemiden koruyamadığı için objektif canlı doku ve iskemi varlığı halinde revaskülarizasyon endikasyonu mevcuttur. Ancak kollateraller istirahat sırasında canlılığı devam ettirdiğinden özellikle başarısız retrograt KTO girişimlerinde büyük bir kollateral damara zarar verilirse hasta işleme bağlı akut koroner sendrom yaşayabilir. KTO açıldıktan sonra dakikalar içinde kollateral akım azalır (reversal/ ters dolaşım) ve KTO damarının tekrar tıkanması halinde kollateral akımın eski halini alması 24 saate kadar uzayabilir. Yani kollateral zor açılmakta kolay kapanmaktadır. Bir kez kapandığında tekrar açılması da zaman almaktadır. Gelişmiş kollateral varlığı KTO revaskülarizasyonu yapılsın ya da yapılmasın artmış beklenen yaşam süresi ile ilişkilidir.
Katater seçimi ve lezyona ulaşım: Başarılı KTO revaskülarizasyonunun hız kısıtlayıcı basamağı lezyonu kılavuz tel ile geçmektir. İyi retrograt doluşu olan hastalarda kollaterali görüntüleme için çift sheat takılmalı (sağ ve sol femoral/ radyal) ve kontralateral enjeksiyon için çift katater kullanılmalıdır. Balon/stentin KTO’u geçmesi için çok iyi bir kılavuz katater desteğine ihtiyaç vardır. (Bkz; Lezyona erişim). Kıvrımlı aortu olan hastalarda uzun sheat kullanılmalıdır (23 cm).
Kataterin koronere ulaşmadığı durumlarda kılavuz tel damar içine ilerletilebilirse, bu tel üzerinden guideliner katater desteği ile işleme devam edilebilir. Guideliner kataterin 0.014 inç kılavuz tel üzerinden itilebilen 20 cmlik yumuşak plastik bir başı vardır. 6,7 ve 8F boyutları olan katater, radyal gücü korurken derin oturmaya imkan tanır. Benzer bir malzeme Heartrail kataterdir. Distal 13 cm yumuşak yapıda olup derin entübasyona uygundur ancak over the wire (tel en arkadan çıkacak şekilde) kullanıma müsaittir. 
Antegrat yolla lezyonu geçmek için teknikler
KTO girişimlerde telin uç şekli önemlidir. Primer açı telin en uç 1 mmlik kısmına 15-30 derece açı verilmelidir. Gerekli hallerde 2-4 mm sonra 15 derecelik 2. Bir açı verilebilir. Sert distal kepleri delmek için uç açısını 90 dereceye kadar arttırmak gerekebilir.

Yeterli destek için her zaman mikrokatater ya da ower the wire (OTW) balon kullanılmalıdır. Mikrokatater telin uç salınımını azaltır ve delme kabiliyetini arttırır. Aynı zamanda telin arka kısmının desteği artmış olur. En sık kullanılan mikrokataterler Corsair ve Finecros’tur. Mikrokataterlerin lezyon geçme kabiliyeti OTW balonlara göre daha iyidir, ancak OTW balonlardan pahalıdır. OTW balonlar ise lezyonu direkt dilate edebilmesi ile mikrokataterlere üstünlük sağlar. Küçük çaplı (<1.5 mm) OTW’nin geçiş profili mikrokataterlerden daha düşüktür.

İlk seçilecek tel genellikle mikrokanallarda rahatlıkla ilerleyebilen ince uçlu hidrofilik kaplı (Pilot 50, Fielder XT) bir tel olmalıdır. Hidrofilik tellerin hiçbir taktil his vermeden subintimal ilerleyebildiği unutulmamalıdır.  İlk telin (primary wiring) tekniği ile distal lümene ulaşılıp ulaşılmadığı kontralateral enjeksiyonlarla değişik açılardan (ortogonal en az 2 açı) kontrol edilip gerçek lümende olunduğundan emin olduktan sonra mikrokatater/OTW lezyon içinde ilerletilir. Bu aşamada balon/mikrokatater ilerletilemiyorsa ve uygun bir yan dal varsa yan dal çapalama (anchor) tekniği ile destek arttırılabilir.

İlk tel ile lezyon geçilemezse daha sert teller tercih edilir. Genellikle Miracle 3-6 gr ile başlanır. Kalsifik lezyonlarda Miracle 9-12, Conquest 9-12, Crossit 300-400 teller tercih edilir. Bu teller iğne gibi serttir ve proksimal kep delindikten sonra mikrokatater üzerinden Miracle 3-6 tellerle değiştirilmelidir. Proksimal kep distalden genellikle daha serttir ve delmesi zordur. Distal kepin delinmesi için genellikle Miracle 3-6 yeterlidir.  Mikrokatater ve OTW’yi lezyonu geçen teli yerinde bırakarak dışarı almak için nanto yöntemi ya da balon sıkıştırma tekniği kullanılır.
Nanto yöntemi: OTW 0.014 telin son kısmına (distal) çekilir. Son kısım bir indaflatörün 3 yollu musluğuna bağlanır. Bağlarken azar azar kontrast vererek bağlantı elemanlarının içindeki hava alınır. Y konektör açılır. Indeflatörden 18-20 atmosfere kadar sürekli basınç altında telin serbestçe dışarı çıkması izlenir. Indeflatö yerine enejktör kullanan uzmanlarda vardır. Teli dışarı atan OTW’nin içinden lümene basınçla verilen kaygan sıvı (kontrast)ın jet ekisidir. 
https://www.youtube.com/watch?v=mjEjbSNL4IY

Balon sıkıştırma tekniği: Nanto tekniği kontrolsüz olması sebebiyle her zaman tel lümende kalmayabilir. OTW’yi kılavuz kataterin 15 cm içine çekip gönderdiğimiz ikinci balonla (<8F için 2 mm çapında, nominal basınçla şişirilerek) 0.014 telin kılavuz katater içinde sıkıştırılması daha güvenlidir. Sıkıştırma sonrası OTW güvenle çekilebilir. Ancak Nanto’ya göre ikinci balon kullanıldığı için daha pahalıdır.
Teli yerinde bırakarak OTW’yi dışarı almanın 3. Tekniği exchange telle 0.014’ü >270 cm boya ulaştırmaktır. Ancak bu en pahalı yöntemdir.
Tel çoğu zaman KTO içinde ilerleyemez ve fibrokalsifik tıkaçla intima arasındaki boşluğun zayıflığı sebebiyle buraya kayar. Subintimal ilerleme, KTO tellerinin taktil hislerinin düşük olması sebebiyle genellikle hissedilemez. Telin uç hareketerinde azalma ve uç direnci subintimal ilerlemeye işaret eder. Tel geri çekildiğinde rahatlıkla geri gelmiyorsa KTO içinde olma olasılığı yüksektir. Uç hareketinin aniden çok rahat ve serbest kalması gerçek lümene düşüldüğüne ya da perforasyona işaret eder.
KTO’nun hemen yanında yan dal çıkışı olduğunda tel ısrarla yan dala kayabilir. Bu durumda direkt sert tellerle (Conquest pro) proksimal kepi merkezinden delmeye çalışmak gerekir. Yandala başka bir 0.014 tel gönderip IVUS kılavuzluğu altında KTO delinebilir.
KTO içinde damar duvarı kalsifikasyonu ya da eski bir stent damar trasesinin izlenmesine yardımcı olur ve KTO içinde olunduğuna işaret edebilir. Bir diğer yararlı tetkik çok kesitli tomografidir. Lümen olduğunu düşündüren bu işaretlerin olmadığı hastalarda, eğer varsa KTO öncesi anjiyolarını seyretmek faydalı olabilir. Diğer hastaların tamamında operatörün tek yol göstericisi kontralateral enjeksiyon ve tecrübesinden kaynaklanan taktil hisleridir.
Telin subintimal ilerlediği anlaşılırsa bu boşluğu daha fazla genişletip hematom oluşturmaktan sakınmalıdır. Kontrast verilmemelidir. Aksi halde yalancı lümen iyice genişler ve işlem başarısı düşer. Bu durumda yapılması gereken şey birinci teli yerinde bırakıp 2., 3. bir telle doğru lümeni bulmaya çalışmak olmalıdır (paralel tel tekniği).   
Paralel tel tekniğinde subintimal tel üzerinden gönderilecek IVUS ile 2. telin izlediği yol ve gerçek lümene giriş görüntülenebilir. Bu teknikte 8F katater gerektiği unutulmamalıdır.

Bazen (çok hızlı rekanalizasyon ihtiyacı oluşan acil durumlarda olduğu gibi) subintimal alandan gerçek lümene giriş denenebilir (Subintimal tracking and antegrat re-entry; STAR tekniği). Bunun için tercihen hidrofilik bir telin ucu şemsiye sapı şeklinde bükülerek subintimal alandan geçilip distal gerçek lümene düşmeye çalışılır. STAR tekniği kontrolsüz subintimal diseksiyon ve yan dal kaybı riski nedeniyle rutinde tercih edilmez. Rutin uygulamada mikrokanal arama, primer telle geçme ve paralel tel teknikleri işe yaramadığında retrograt tekniğe geçmek gerekir. STAR yaparken asla antegrat kontrast enjeksiyonu yapılmaz. Aksi halde subintimal yırtık çok genişler ve hematom nedeniyle işlem başarısız olur.
Subintimal ilerlemede yan dal kaybı minimum olmalıdır. İyi gelişmiş septal/diyagonal dal kayıpları hastanın ölümüyle neticelenebilir.

KTO’da subintimal ilerledikten sonra doğru lümene girmek için bu aşamada Twinpass, Venture, Stingray sistemleri denenebilir. Tel lezyonu geçtikten sonra mikrokatater/OTW ile lezyon geçilir. Mikrokatater/ OTW balon’dan 2 cclik kilitli enjektörle çekilecek kan distal lümene ulaşıldığının işaretidir. Kan geliyorsa yine 2 cc.lik enjektörle verilecek kontrast ile distal lümene ulaşıldığı edilebilir (uç enjeksiyonu).
Antegrat tel geçişi sonrası KTO balonu sağlam destek sağlanmasına rağmen ilerletilemiyorsa özel bir cihaz olan Tornus katateri ya da rotablatör kullanılabilir.
Kalsifik lezyonlarda özellikle yüzük (napkin) tarzı diskret kalsifik alanlarda NC balon bile predilatasyona yetmeyebilir. Bu durumlarda tek seçenek rotablatördür ve kullanımı balona göre çok daha konforludur.
KTO lezyonu başarıyla geçildikten sonra tel mutlaka yumuşak rutin tellerle (BMW, Choice floppy) değiştirilmelidir. Değiştirilmeden yapılacak balon dilatasyonu sırasında hidrofilik ve sert teller distalde diseksiyonlara neden olabilir.
Telin yerinde kalması bütün koroner işlemler için en önemli başarı ve güvenlik prosedürüdür.

Retrograt yolla lezyonu geçmek için teknikler
Proksimal kep kalsifik ve kesik ağaç şeklinde iken retrograt çok iyi septal kollateral varlığında KTO revaskülarizasyonuna doğrudan retrograt teknikle de başlanabilir. Retrograt işlem başarısı septal kollateralin gelişmişliği ile ilişilidir. Retrograt işlem için geliştirilen septal kanal genişletici (Corsair) işlem başarısını arttırır.
Kollateral kanalı geçmek için yumuşak hidrofilik teller (Whisper LS, Sion) tercih edilmelidir. Tel kollaterali geçtikten sonra distal kepe kadar mikrokatater (Corsair) ile ilerlenir. Bu kısımda hidrofilik tel KTO’yu geçemezse orta sertlikte tellerle (Miracle) devam edilir. Bu tel de işe yaramazsa antegrat teknikte olduğu gibi gittikçe daha sert teller denenir (retrograt primer tel tekniği).
 Tellerin KTO içinde doğru lümende olduğunu anlamak için antegrat teknikle başlandıysa burada bir tel bırakılabilir. Teller ortogonal (90 derece açıyla çekilen en az 2 poz) pozlama ile sürekli kontrol edilerek kısa mesafelerele (birkaç mm) proksimal kepten gerçek lümene ulaşılır (öpüşen teller/ kissing wire tekniği).
Teller sürekli subintimal alana yönleniyor ve KTO içinde ilerlenmekte zorlanılıyorsa bu bölgede balon dilatasyonu ile oluşturulacak bir boşluk (kontrollü diseksiyon) antegrat telin KTO’u geçmesine yardımcı olabilir (CART tekniği).

Antegrat tel üzerinden gönderilen balonun dilatasyonu sonrası retrograt telin gerçek lümene ulaşmasına ise ters CART tekniği denir. Her iki teknikte de oluşan boşluğun çökmesini ve kapanmasını engellemek için sönmüş balon yerinde bırakılmalıdır. CART ve reverse CART’ın aynı anda uygulandığı olgular bildirilmiştir. İki balon birlikte dilate edildiğinden subintimal iki boşluğun birleştirilmesi hedeflenir.
CART ve ters CART başarılı olmazsa son seçenek olarak knuckle tel tekniği denenebilir. Bu teknikte hidrofilik bir telin ucu büklüm yapılarak hiçbir çevirme/döndürme hareketi yapmadan subintimadan ilerleyip proksimal gerçek lümene ulaşılmaya çalışılır. Bu teknik STAR tekniğinde olduğu gibi kontrolsüz subintimal diseksiyon riski taşır ve çok tercih edilmez. STAR ve Knuckle sırasında antegrat kontrast enjeksiyonu yapmamaya dikkat etmek gerekir.
Tel retrograt yolla KTO’yu geçtikten sonra bu tel antegrat yolun kılavuz katateri içine sokulur (ya da snare ile yakalanarak içeri çekilir). Bu aşamadan sonra mikrokatater mutlaka kılavuz kataterin içine kadar itilmelidir. Aksi halde telin dışarı alınması sırasında kollateral duvar tel ile kesilebilir. Mikrokatateri KTO içinde itmeden önce lezyonu geçtiğimiz kılavuz teli antegrad katater içinde Y konnektörden gönderilen bir balonla sıkıştırmak ve sabitlemek gerekebilir.
Retrograt telin diğer kılavuz kataterden çıkartılması için iki seçenek vardır. >3 metre uzun tel değişimi ya da uzatma teli kullanmak. Ancak uzun tel kullanmak daha güvenlidir. Uzun tel karşı taraftaki Y konektörden çıkarıldıktan sonra retrograt mikrokatater KTO distaline çekilir. Uzun telin dışarı çıkan ucundan monorail balon ve stent gönderilebilir.
KTO telle geçildikten sonra yapılması gerekenler
Lezyonun hazırlanması için ince profilli KTO balonları gerekir (Mini Trek / Sprinter vs.). Balon dilatasyonu sonrası hasta için kontraendikasyon yoksa mutlaka ilaç kaplı stent kullanılmalıdır. KTO lezyonları doğası gereği restenoza meyillidir.
KTO lezyonlu damarlarda vazospazm ve düşük akım nedeniyle çap olduğundan küçük hesaplanabilir. Bu yüzden stent öncesi mutlaka vazodilatasyon sonrası ölçüm yapılmalıdır. IVUS ölçümü daha kesin bilgi verir.
*Stent implantasyonu sonrası sert (non-compliant) balonlarla (NC trek/ Quantum Apex vs) mutlaka post-dilatasyon yapılmalıdır. Post-dilatasyon stentin içe çökmesini (recoil) en aza indirerek mükemmel duvar yapışıklığı sağlar. Post-dilatasyon için kullanılan stent çapından 0.5 mm geniş çapta NC balon seçilmelidir. Şişirme esnasında stent dışına taşmamalı ve mutlaka yüksek basınçlara (18-20 ATM) çıkılmalıdır. 
Genç hastalarda biyolojik olarak emilebilir iskelet (scaffold) damar rekonstriksiyonu sağlayarak ilerde gerekebilecek CABG için anastomoz yeri sağlam kalır, stentte ise metal örtü nedeniyle bu mümkün olmaz. Biyolojik olarak emilebilir iskelet metal olmadığı için kırılgan yapıdadır. İmplantasyon öncesi damar çapı ile aynı çapta balonlar ile dilatasyon yapılması ve damarın hazırlanması çok önemlidir. Biyolojik olarak emilebilir iskelet (scaffold) ile ilaç kaplı stentlerin ilk karşılaştırması ümit vericidir.